Cáncer de páncreas

El páncreas se sitúa en la parte alta del abdomen, por detrás del estómago. Produce las enzimas que digieren los alimentos y hormonas como la insulina. Un tumor dentro de él crece en silencio durante mucho tiempo y, cuando aparecen las molestias, se confunden con facilidad con una gastritis, con cálculos en la vesícula o con un intestino irritable. Por ese silencio la enfermedad se descubre casi siempre tarde, y por eso conviene saber qué combinaciones de signos no permiten aplazar el estudio.

Por qué se descubre pocas veces a tiempo

Un tumor pequeño dentro del páncreas no da señales. Las molestias aparecen cuando empieza a estorbar a lo que tiene alrededor: comprime la vía biliar, invade los plexos nerviosos situados detrás de la glándula, estrecha el duodeno.

Lo que la persona nota depende de en qué parte del páncreas crece el tumor. El de la cabeza obstruye el conducto biliar y su primer signo es la ictericia, motivo por el que a veces se detecta antes y todavía operable. Los de cuerpo y cola no producen ictericia y se manifiestan con dolor de espalda y pérdida de peso cuando ya han crecido.

No existe un cribado general para personas sanas: no hay ninguna prueba lo bastante precisa y segura para aplicarla a todo el mundo. El seguimiento programado se ofrece solo a quienes tienen una predisposición hereditaria marcada.

Síntomas que no hay que atribuir al estómago

Cada uno de estos signos por separado aparece en decenas de situaciones banales. Lo que inquieta es que se combinen y que no desaparezcan.

• coloración amarilla de la esclerótica y de la piel, orina oscura, heces claras y arcillosas, picor;
• dolor en la parte alta del abdomen que se irradia a la espalda; empeora después de comer y al tumbarse y cede al inclinarse hacia delante o al llevar las rodillas al pecho;
• pérdida de peso sin proponérselo, en meses y no en años;
• falta de apetito y sensación de saciedad tras unas cucharadas;
• heces grasas, claras, malolientes y difíciles de arrastrar con el agua: señal de que el páncreas ha dejado de aportar enzimas;
• náuseas, vómitos, hinchazón y sensación de plenitud;
• cansancio y debilidad que la actividad diaria no explica.

Un apunte aparte sobre la ictericia. Una ictericia indolora y sin fiebre en un adulto obliga siempre a buscar la causa deprisa. La ictericia por un cálculo suele ir precedida de un episodio de dolor intenso bajo las costillas derechas, a menudo con escalofríos. Si en cambio se instala poco a poco, no duele y la persona además adelgaza, la explicación puede ser un tumor que obstruye el conducto.

Pistas que se pasan por alto

Hay situaciones que por sí solas no significan cáncer, pero exigen que el médico lo descarte de forma expresa.

Una diabetes que aparece por primera vez después de los cincuenta. Un tumor del páncreas puede alterar la producción de insulina meses antes que cualquier otro signo. Una diabetes que surge en alguien sin sobrepeso, y más aún acompañada de pérdida de peso y dolor abdominal, es motivo para estudiar la glándula y no solo para iniciar tratamiento hipoglucemiante. Lo mismo vale para una diabetes antigua que de pronto deja de controlarse con las dosis de siempre.

Una pancreatitis sin explicación. Una inflamación aguda del páncreas en un adulto que no abusa del alcohol y no tiene cálculos en la vesícula obliga a buscar la causa, incluido un tumor que haya obstruido el conducto.

Trombosis sin causa aparente. Un trombo en las venas profundas de la pierna sin traumatismo, cirugía ni inmovilidad prolongada, sobre todo si se repite, es a veces la primera manifestación de un tumor interno.

Con qué se confunde

Aquí distinguir importa especialmente, porque hay muchas enfermedades parecidas y bastante más frecuentes.

• Cálculos de la vesícula y de la vía biliar. Dan dolor en crisis bajo las costillas derechas, a menudo tras una comida grasa, e ictericia con dolor y escalofríos. El tumor de la cabeza del páncreas produce más veces ictericia sin dolor.
• Pancreatitis crónica. También causa dolor de espalda, heces grasas y adelgazamiento, y en las imágenes cuesta separarla de un tumor. Además ella misma aumenta el riesgo de cáncer, de modo que «ya tengo pancreatitis» no explica un empeoramiento nuevo.
• Úlcera y gastritis. El dolor se relaciona con las comidas, pero no suele irradiar a la espalda ni acompañarse de ictericia y pérdida sostenida de peso.
• Síndrome del intestino irritable. En él no hay adelgazamiento, ni ictericia, ni dolor nocturno, ni sangre. Si alguien con este diagnóstico antiguo presenta alguna de esas cosas, el diagnóstico debe revisarse.
• Hepatitis y otras enfermedades del hígado. También dan ictericia, pero con otro patrón analítico: sufre el tejido hepático, no la salida de la bilis.

De ahí una regla práctica: el diagnóstico de siempre deja de explicar la situación cuando las molestias cambian de carácter, se añaden pérdida de peso o ictericia, y el tratamiento que antes funcionaba ha dejado de hacerlo.

Qué aumenta el riesgo

• el tabaco, la causa evitable de más peso; el riesgo baja al dejarlo, pero solo se iguala al de un no fumador al cabo de años;
• la edad: la mayoría de los casos aparece después de los sesenta y cinco y antes de los cuarenta es poco frecuente;
• una pancreatitis crónica de muchos años;
• una diabetes de larga evolución;
• el exceso de peso y la vida sedentaria;
• el abuso de alcohol, sobre todo a través de la pancreatitis;
• una dieta con mucha carne roja y procesada;
• cáncer de páncreas en familiares de primer grado;
• síndromes hereditarios: alteraciones del gen BRCA2 y de otros genes, síndrome de Lynch, pancreatitis hereditaria, síndrome familiar de nevus atípicos y melanoma.

Si dos o más familiares cercanos han tenido este cáncer, o uno solo a edad joven, dígaselo a su médico de cabecera: quizá le correspondan una consulta de genética y un seguimiento con un programa propio.

Qué pruebas encuentran el tumor

Aquí el orden de las pruebas importa más que su número, y hay un error que se repite mucho.

Ecografía abdominal. Suele ser la primera porque es accesible y muestra enseguida las vías biliares dilatadas y los cálculos. Pero una ecografía normal no descarta un tumor de páncreas: la glándula está profunda, el gas del intestino la tapa y la cola muchas veces ni se ve. Si las molestias siguen, no se puede parar en «la ecografía está limpia».

Tomografía computarizada con contraste intravenoso. Es la prueba principal. Realizada con el protocolo específico de páncreas, muestra el tumor, su relación con los grandes vasos —de la que depende que se pueda operar— y las lesiones en hígado y peritoneo.

Ecoendoscopia. La sonda se acerca al páncreas a través del estómago, de modo que se ven incluso lesiones pequeñas. En el mismo acto se toma material para biopsia: la confirmación histológica hace falta antes de empezar la quimioterapia. La resonancia con colangiopancreatografía se añade cuando la tomografía deja dudas.

Análisis de sangre. Reflejan la obstrucción biliar, la función del hígado, la glucosa y la anemia. El marcador CA 19-9 no sirve ni para cribado ni para diagnosticar: sube en ictericias e inflamaciones banales y permanece normal en parte de los pacientes. Se usa para seguir la evolución.

Antes de una cirugía mayor se añaden a veces el PET y una laparoscopia diagnóstica, una inspección del abdomen a través de una incisión mínima para no pasar por alto lesiones pequeñas.

Cómo se trata

El plan lo elabora un equipo: cirujano, oncólogo médico, oncólogo radioterápico, especialista en dolor y nutricionista. Depende de dónde esté el tumor, de su relación con los vasos, de si hay lesiones a distancia y de lo que la persona pueda tolerar.

Cirugía. Extirpar el tumor por completo es la única vía hacia la curación, pero es posible en torno a uno de cada cinco pacientes: en el resto el tumor ya rodea los vasos o se ha diseminado cuando se descubre. En los tumores de la cabeza se realiza una duodenopancreatectomía; en los de cuerpo y cola se extirpa esa porción de la glándula. Son intervenciones grandes con una recuperación larga.

Quimioterapia. Se administra después de operar, para reducir la probabilidad de recaída, y antes de operar, para separar el tumor de los vasos y hacerlo extirpable. En la enfermedad avanzada contiene el tumor y prolonga la vida. La radioterapia se emplea menos, casi siempre junto con la quimioterapia, para reducir el tumor local o aliviar el dolor.

Desobstrucción. Si la vía biliar está ocluida, se coloca por endoscopia una prótesis o stent que restablece el paso de la bilis; la ictericia y el picor ceden en pocos días. Se hace lo mismo cuando el duodeno queda comprimido. No trata el tumor, pero mejora mucho el bienestar.

Qué alivia la vida diaria

El tratamiento de soporte se inicia desde el principio, no «cuando ya se ha probado todo lo demás»: es lo que más cambia el día a día.

• enzimas pancreáticas con cada comida si las heces se vuelven grasas y el peso se va: sin ellas los alimentos sencillamente no se aprovechan;
• analgesia escalonada; para el dolor de espalda persistente ayuda el bloqueo del plexo celíaco;
• control de la glucemia, con frecuencia pasando a insulina;
• antieméticos, comidas pequeñas y frecuentes y apoyo de nutrición;
• atención al riesgo de trombosis, que en esta enfermedad está aumentado.

Cuando el tumor no puede curarse, el objetivo es contenerlo y preservar la calidad de vida. Conviene incorporar pronto al equipo de cuidados paliativos, y no en las últimas semanas: los síntomas se controlan mejor y la familia se sostiene mejor.

Cuándo la ayuda es urgente

Llame a una ambulancia —en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania el número único es el 112— si aparecen:

• ictericia junto con fiebre alta, escalofríos, confusión o caída de la tensión: así se manifiesta una infección de las vías biliares;
• dolor abdominal intenso y súbito con el vientre rígido;
• vómito con sangre o heces negras como el alquitrán;
• falta de aire repentina, dolor en el pecho, hinchazón y dolor en una sola pierna: puede tratarse de un trombo en la arteria pulmonar.

El mismo día, aunque sin ambulancia, hay que ver a un médico si los vómitos se repiten y no consigue beber, si lleva muchas horas sin orinar, si la ictericia y el picor crecen deprisa o si el dolor ha dejado de ceder con los analgésicos habituales.

Consulta en línea

La consulta a distancia sirve en dos momentos. Antes del diagnóstico, para repasar la combinación de molestias, decidir qué prueba pedir primero y no quedarse en «la ecografía está limpia». Después del diagnóstico, para leer con calma los informes, entender el plan propuesto y obtener una segunda opinión antes de decidir.

Prepare las molestias con fechas: cuándo empezaron, cómo cambiaron, cuántos kilos ha perdido y en cuánto tiempo; los informes de ecografía, tomografía, resonancia e histología; los análisis, incluidos bilirrubina, pruebas hepáticas y glucosa; la lista de medicamentos; y los antecedentes oncológicos familiares.

La consulta en línea no sustituye la tomografía, la endoscopia ni la biopsia, y ante una ictericia con fiebre o vómitos incoercibles la atención debe ser presencial e inmediata. En cambio funciona bien donde lo que decide es revisar documentos y no explorar: enzimas, analgesia, alimentación y la pregunta de qué hacer a continuación.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.