Cálculos renales
Un cálculo renal es un cuerpo duro formado por cristales que crece en la orina igual que la sal precipita en una solución saturada.
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Un cálculo renal es un cuerpo duro formado por cristales que crece en la orina igual que la sal precipita en una solución saturada. Mientras permanece dentro del riñón no suele notarse nada. El dolor empieza cuando se mueve y queda atrapado en el uréter, el conducto de pocos milímetros de ancho por el que la orina baja hasta la vejiga. Una de cada diez personas tiene un cálculo alguna vez en la vida, con más frecuencia los hombres y entre los treinta y los sesenta años. Lo peligroso no es la piedra en sí, sino el uréter obstruido: con infección de por medio se convierte en una urgencia de horas, y cuando cursa sin dolor puede arruinar el riñón en silencio en pocas semanas.
Cómo se manifiesta
Los cálculos pequeños salen sin que uno se entere y se descubren por casualidad en una prueba hecha por otro motivo. La crisis conocida como cólico nefrítico no se confunde con nada. El dolor aparece de golpe, a menudo de noche o de madrugada, en la zona lumbar o el costado de un lado, y va en oleadas: media hora insoportable, luego afloja, luego vuelve. El rasgo característico es que la persona no puede estar tumbada: camina, cambia de postura y ninguna posición alivia. En las enfermedades del abdomen ocurre justo lo contrario y el enfermo procura no moverse.
A medida que el cálculo desciende, el dolor baja hacia la ingle; en los hombres se irradia al testículo y en las mujeres a los labios mayores. Casi siempre hay náuseas y con frecuencia vómitos. La orina puede volverse rosada, aunque lo habitual es que la sangre solo se vea al microscopio, y en aproximadamente uno de cada diez casos no hay sangre en absoluto. Cuando el cálculo llega a la entrada de la vejiga se añaden ganas urgentes y escozor, y el cuadro se confunde con facilidad con una cistitis. La intensidad del dolor no dice nada del tamaño: un fragmento de dos milímetros mal colocado deja a alguien fuera de combate, mientras que un cálculo grande alojado tranquilamente en la pelvis renal no duele nada.
Cuándo no se puede esperar a mañana
Hay que llamar a una ambulancia si al dolor del costado se le suman fiebre y escalofríos, con esos temblores en los que resulta imposible entrar en calor. Esa combinación significa que detrás del uréter obstruido se ha acumulado orina infectada. Los antibióticos no bastan: el pus a presión hay que drenarlo con un tubo, y hacerlo en las primeras horas, porque si no aparece la sepsis. También requieren atención inmediata la confusión, la respiración rápida y superficial, la piel fría y moteada y la caída de la tensión.
Conviene ser visto el mismo día si el dolor no cede con el analgésico, si los vómitos impiden retener agua o pastillas, si la orina deja de salir por completo, y también si usted tiene un solo riñón o uno trasplantado: en ese caso cualquier crisis se valora en el hospital.
Merece mención aparte un error que cuesta vidas. Un dolor intenso y repentino en el costado que aparece por primera vez pasados los cincuenta, sobre todo en un fumador con la tensión alta, no es necesariamente un cólico. Así empieza también la rotura de un aneurisma de aorta abdominal, que se confunde con un cálculo con más frecuencia de la que parece. Si el dolor va acompañado de debilidad, desmayo, palidez o una sensación pulsátil en el abdomen, se trata de una operación urgente y no de las vías urinarias.
No todos los cálculos son iguales
De la composición dependen tanto la forma de retirarlo como la manera de evitar el siguiente. Por eso el cálculo expulsado no se tira: se lleva a analizar.
- De calcio: alrededor de tres cuartas partes de los casos, más a menudo de oxalato y menos de fosfato. Son densos y se ven bien en las imágenes.
- De ácido úrico: crecen en orina persistentemente ácida y acompañan a la gota, la obesidad y la diabetes. No se ven en la radiografía simple, pero son los únicos que a veces se consiguen disolver con medicación.
- De infección (estruvita): los fabrican bacterias que descomponen la urea. Crecen deprisa y en meses pueden ocupar todo el sistema colector con forma de asta de ciervo. Este cálculo se retira entero, porque cualquier resto que quede lleva gérmenes dentro y todo vuelve a empezar.
- De cistina: poco frecuentes, consecuencia de un defecto hereditario de los túbulos renales. Se manifiestan ya en la infancia o la juventud y reaparecen toda la vida, de modo que estos pacientes los sigue un especialista.
Qué empuja al riñón a formarlos
La causa principal es la misma para todos los tipos: poco líquido. La orina concentrada es una solución saturada y a los cristales les basta cualquier punto de apoyo. De ahí la estacionalidad: con calor, en trabajos al aire libre y en quien suda mucho los cálculos aparecen bastante más. Después vienen los hábitos: la sal obliga al riñón a eliminar más calcio, la carne aumenta la acidez de la orina y el ácido úrico y deja menos citrato protector, y los refrescos azucarados empujan en la misma dirección. La obesidad, la diabetes y la gota elevan el riesgo por sí solas, y los antecedentes familiares lo duplican.
Hay causas que conviene buscar porque tienen tratamiento propio: el hiperparatiroidismo primario, con calcio alto mantenido en sangre; las enfermedades intestinales, las resecciones amplias de intestino y la cirugía de la obesidad, tras las cuales se absorbe un exceso de oxalato; las diarreas crónicas; la acidosis tubular renal; y las alteraciones anatómicas que dificultan la salida de la orina. La inmovilidad prolongada después de un traumatismo también entra en la lista.
Sobre los medicamentos conviene ser exacto, porque aquí hay confusión. Aumentan el riesgo los diuréticos de asa, la acetazolamida y el topiramato, el consumo excesivo de suplementos de calcio y de vitamina D, algunos antibióticos y antivirales y el abuso de laxantes. En cambio las tiazidas hacen lo contrario: se recetan precisamente para que los cálculos no vuelvan a formarse. La aspirina no tiene nada que ver con su formación.
Cómo se busca el cálculo
El análisis de orina casi siempre muestra hematíes, y los nitritos y leucocitos indican que se ha añadido una infección. En sangre se mira la creatinina para valorar la función renal, además del calcio y el ácido úrico, y si se sospecha inflamación, el hemograma y la proteína C reactiva.
El cálculo lo enseña la tomografía computarizada sin contraste de baja dosis: detecta piedras de cualquier composición e informa del tamaño, la localización exacta y los signos de obstrucción, y es lo que se hace en el adulto con una crisis aguda. En embarazadas y en niños la primera prueba es la ecografía, que no irradia, y solo se pasa a la tomografía si no queda más remedio.
Si el cálculo no es el primero, si apareció a edad joven o si hay un solo riñón o piedras en ambos, se recoge la orina de veinticuatro horas y se miden volumen, pH, calcio, oxalato, citrato y ácido úrico; con el calcio alto en sangre se estudian además las paratiroides. Sin eso la prevención se convierte en adivinanza.
La crisis y la expulsión
El dolor del cólico lo alivian mejor que nada los antiinflamatorios no esteroideos, que en esta situación superan a los opiáceos. Pero no valen para todos: con la función renal disminuida, con antecedente de úlcera, con anticoagulantes o en edad avanzada se elige el paracetamol, y en el hospital se añaden fármacos más potentes si hacen falta. Aparte se pauta algo para las náuseas. La pauta la decide el médico, porque cuentan tanto el estado del riñón como lo que usted ya esté tomando.
El consejo de «beber mucho para arrastrar la piedra» no funciona durante la crisis y puede perjudicar, porque detrás del obstáculo la presión ya está subiendo. Beba lo que le pida el cuerpo y deje la ingesta abundante para la prevención. Cuando el cálculo está en la parte baja del uréter, el médico añade a veces un alfabloqueante que relaja esa pared.
Después todo es cuestión de tamaño. Los cálculos de menos de cinco milímetros salen solos casi siempre; entre cinco y diez, aproximadamente la mitad; por encima, rara vez. El proceso lleva de unos días a algo más de un mes. Conviene orinar durante ese tiempo a través de un colador para atrapar la piedra y poder analizarla.
La regla más importante suena a contrasentido: que el dolor desaparezca no significa que el cálculo haya salido. El uréter puede seguir obstruido y el riñón de detrás apagarse poco a poco sin dar señal alguna. Por eso después de la crisis se repite una prueba de imagen para comprobar que la vía está libre.
Cuándo se retira
Se interviene si el cálculo es demasiado grande, si no ha salido en el plazo previsto, si el dolor no se controla, si la función renal cae o si el riñón es único. Cuando hay infección detrás de la obstrucción el orden cambia: primero se restablece con urgencia la salida de la orina, con un catéter interno o un tubo a través de la piel, y la piedra se retira más tarde, cuando la infección se haya apagado.
- Litotricia extracorpórea. Un aparato enfoca desde fuera ondas de choque sobre el cálculo y lo rompe en arenilla que después se expulsa con la orina. No suele hacer falta anestesia general, pero a veces se necesitan varias sesiones y los fragmentos pueden alinearse temporalmente en el uréter y provocar un nuevo cólico.
- Ureteroscopia. Se lleva un endoscopio fino por la uretra y la vejiga hasta el cálculo, se rompe con láser y se extraen los trozos. Es el método con el resultado más previsible en una sola intervención. Después suele dejarse un catéter temporal que durante unos días produce urgencia miccional, molestias y sangre en la orina: es lo esperable y desaparece al retirarlo.
- Nefrolitotomía percutánea. A través de una punción pequeña en la espalda se introduce el instrumental en el riñón y se retira el cálculo entero o a trozos. Es la vía para las piedras grandes y coraliformes. Requiere anestesia general y unos días de ingreso.
Con cualquiera de las técnicas puede haber complicaciones: sangrado, infección hasta la sepsis, lesión del uréter, fragmentos residuales. La cirugía abierta es hoy excepcional, y los cálculos de ácido úrico a veces se resuelven sin tocarlos, disolviéndolos al alcalinizar la orina.
Cómo no criar el siguiente
A cerca de la mitad de las personas el cálculo les vuelve en cinco o diez años, y este es uno de los casos en los que la prevención cambia de verdad las cifras.
- Beber lo suficiente para producir alrededor de dos litros y medio de orina al día, y más con calor o esfuerzo físico. Reparta la bebida a lo largo de la jornada y tome algo antes de acostarse, porque de noche la orina es la más concentrada. La referencia es un color claro, de paja.
- Añadir al agua zumo de limón o de lima: el citrato une el calcio en la orina e impide que los cristales crezcan. Las limonadas azucaradas no hacen ese efecto.
- Quitar sal, que en los cálculos de calcio es el cambio dietético más eficaz, y moderar la carne sin renunciar a las proteínas.
- No restringir el calcio de la dieta. Es un error antiguo y dañino: el calcio de los alimentos une el oxalato dentro del propio intestino, y sin él se absorbe más oxalato y aparecen más piedras, no menos. Los lácteos se toman con normalidad. La prudencia solo hace falta con los suplementos en comprimidos, sobre todo si se toman fuera de las comidas.
- Los alimentos ricos en oxalato (espinacas, ruibarbo, remolacha, frutos secos, chocolate, té cargado) no se limitan a todo el mundo, sino solo a quien tiene cálculos de oxalato demostrados y oxalato alto en la orina de veinticuatro horas. E incluso entonces basta con tomarlos junto con lácteos.
- En los cálculos de ácido úrico se reduce la carne roja, la casquería, el marisco y la cerveza, y se alcaliniza la orina con citrato, a veces añadiendo un fármaco que disminuye la producción de ácido úrico.
- En los cálculos de calcio con eliminación urinaria alta de calcio se receta una tiazida.
- Perder peso y moverse con regularidad empujan en el mismo sentido.
Fíjese en que los últimos puntos se contradicen entre sí: lo que ayuda en un tipo de cálculo es inútil en otro. Por eso no conviene cambiar la alimentación a ciegas; primero la composición de la piedra y la orina de veinticuatro horas, y después la dieta.
Consulta en línea
En la consulta en línea el médico valorará si su dolor encaja con un cólico nefrítico y si hay signos que obliguen a acudir al hospital sin esperar. Le indicará qué análisis y qué prueba de imagen hacer primero, le ayudará a leer los informes e imágenes que ya tenga y le explicará qué cabe esperar de un cálculo del tamaño y la localización que tiene el suyo. Si los cálculos se repiten, la conversación es otra: qué estudio permitirá encontrar la causa, si merece la pena recoger la orina de veinticuatro horas, qué hacer con el resultado del análisis de la piedra ya expulsada y cómo organizar la bebida y la comida para su tipo concreto de cálculo en lugar de seguir consejos generales de internet.
Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.
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