Вульводінія (біль у вульві)

Вульводінією називають біль у вульві, який тримається щонайменше три місяці і для якого не знаходиться видимої причини: немає ні інфекції, ні запалення, ні шкірної хвороби, ні пошкодження. Це самостійний діагноз, а не «нічого не знайшли». Біль при ньому справжній, він змінює сон, роботу, стосунки й настрій, і його механізм відомий: нервові закінчення вульви стають надмірно чутливими й надсилають у мозок сигнал болю у відповідь на звичайний дотик або взагалі без приводу. Так само влаштовані й інші види нейропатичного болю, за яких шкіра виглядає здоровою. Вульводінія трапляється помітно частіше, ніж заведено думати, і лікується, хоча й не швидко.

Який це біль

Найчастіше його описують як печіння — наче шкіра обпечена або натерта. Рідше це садіння, поколювання, пульсація, відчуття стягнутості чи колючості, «наче від уламка скла». Зовні при цьому вульва зазвичай не змінена, іноді буває легке почервоніння біля входу в піхву.

• Біль може виникати лише при дотику: під час спроби ввести тампон, під час огляду, під час статевого акту, від шва білизни чи від їзди на велосипеді. Такий варіант найчастіший, і болюча зона нерідко обмежена присінком піхви.
• Може бути постійним, без жодного приводу, тліти цілий день і подеколи посилюватися надвечір.
• Може охоплювати всю вульву або лише одну ділянку, буває й однобічним.
• Може віддавати у внутрішню поверхню стегон, у ділянку заднього проходу, у лобок, в уретру.
• Іноді супроводжується частими позивами до сечовипускання, різзю наприкінці нього, болем під час випорожнення.
• Нерідко поєднується з напруженням м'язів тазового дна: вони рефлекторно стискаються у відповідь на біль, і від цього біль посилюється ще більше.

Перебіг зазвичай хвилеподібний: тижні відносного затишшя змінюються загостреннями, іноді без зрозумілої причини, іноді після стресу, інфекції, курсу антибіотиків чи статевого акту, який «перетерпіли».

«Усе гаразд» не означає «нічого немає»

Це головне, що варто винести з тексту. Відсутність видимих змін при вульводінії — частина діагнозу, а не доказ того, що проблеми не існує. Лікар оглядає вульву саме для того, щоб переконатися: шкіра не змінена, запалення немає, інфекції немає. Це не негативний результат, а необхідна сходинка, після якої діагноз і ставлять.

Жінки з таким болем часто чують, що «аналізи добрі, отже, все добре», «це на нервовому ґрунті», «розслабтеся», «після пологів мине». Від початку болю до правильного діагнозу минає в середньому кілька років і кілька лікарів, і за цей час багато хто встигає вирішити, що вигадав хворобу сам. Не вигадав. Біль без видимого пошкодження — звичайна річ у медицині: так влаштовані мігрень, фіброміалгія, невралгія трійчастого нерва. Нікому не спадає на думку сумніватися в мігрені на тій підставі, що голова ззовні виглядає нормально.

Практичний висновок простий: якщо вам кажуть, що коли нічого не видно, то й обговорювати нема чого, має сенс знайти іншого фахівця — гінеколога, який займається хронічним тазовим болем, або фахівця з лікування болю. Скаргу формулюйте конкретно: не «мені дискомфортно», а «печіння біля входу в піхву при дотику, тримається понад пів року, через нього неможливий секс і важко сидіти».

Що виключають насамперед

Вульводінію ставлять тоді, коли інші причини болю не підтвердилися, тож перший візит — це здебільшого пошук того, що можна вилікувати просто зараз. Перевіряють зазвичай таке.

• Інфекції. Кандидоз, особливо рецидивний, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, герпес — зокрема його стерті форми, за яких немає пухирців, а є лише печіння.
• Склероатрофічний лишай і червоний плоский лишай. Шкірні хвороби вульви, що дають свербіж, печіння, тріщини й стягнутість. Вони видні при огляді, і лікування в них своє.
• Екзема й контактна реакція. Дуже часта історія: ароматизоване мило, гелі для інтимної гігієни, вологі серветки, щоденні прокладки, пральний порошок, латекс, а іноді й самі протигрибкові креми, якими жінка лікується місяцями.
• Атрофія після менопаузи. Падіння естрогенів робить слизову тонкою, сухою та легкоуразливою. Те саме буває при годуванні груддю й на тлі деяких препаратів. Тут допомагають місцеві засоби з естрогеном.
• Ендометріоз та інші причини хронічного тазового болю, зокрема синдром болючого сечового міхура й болючі спазми м'язів тазового дна.
• Вагінізм — мимовільне стискання м'язів входу в піхву. Він буває і самостійною проблемою, і наслідком тривалого болю.
• Пошкодження або стиснення нерва після пологів, операції, травми куприка, а також перенесений оперізувальний лишай.

Частина цього виключається мазками й оглядом за один прийом, частина потребує часу. Важливо не перетворювати пошук на нескінченний: якщо три-чотири курси «від молочниці» поспіль нічого не змінили, то річ не в молочниці.

Що відбувається на прийомі

Лікар докладно розпитає: де саме болить, на що схоже відчуття, коли почалося, що спричиняє і що полегшує, як справи із сечовипусканням, випорожненням і статевим життям, чим ви вже лікувалися. Корисно прийти із записами за один-два тижні: коли біль посилювався і після чого.

Огляд починається з того, що лікар просто дивиться на шкіру. Потім зазвичай проводять пробу ватною паличкою: м'яко торкаються різних точок вульви й просять оцінити, де болить і наскільки. Це дозволяє окреслити болючу зону — іноді вона розміром у кілька міліметрів. Беруть мазки, щоб виключити інфекцію. Внутрішнє дослідження роблять обережно і не завжди першого разу; за вираженого болю його можна відкласти. Ви маєте право попросити лікарку, попросити, щоб у кабінеті був хтось іще, і зупинити огляд будь-якої миті — про це треба сказати прямо, і це нормальне прохання, а не примха.

Чим лікують

Мета лікування — знизити чутливість нервових закінчень і розірвати коло «біль — напруження м'язів — ще більший біль». Одного універсального засобу немає, зазвичай поєднують кілька підходів, і добір триває місяцями. Це треба знати заздалегідь, щоб не кинути все за два тижні.

• Місцеві засоби. Гель або мазь із місцевим анестетиком, які наносять перед провокуючою ситуацією чи на ніч; пом'якшувальні засоби замість мила; при атрофії — місцевий естроген. Існують і мазі з препаратами проти нейропатичного болю, які виготовляють за призначенням лікаря.
• Препарати, що діють на нервовий біль. Як правило, антидепресанти трициклічного ряду й габапентиноїди. Їх призначають не тому, що біль «від нервів», а тому, що вони знижують збудливість нервових волокон. Дозу добирають поступово, ефект з'являється за кілька тижнів.
• Фізіотерапія тазового дна. Один із найдієвіших методів. Фахівець навчає розслабляти, а не тренувати ці м'язи, працює руками з болючими точками, додає дихальні техніки.
• Поступова десенсибілізація. Обережна робота з дотиком — спершу пальцем або м'яким розширювачем невеликого розміру, потім більшим. Робиться повільно, через дискомфорт, але не через біль.
• Психотерапія. Когнітивно-поведінкова та психосексуальна терапія не «лікують від уявного», а працюють із наслідками хронічного болю: страхом, униканням, напруженням, конфліктами в парі.
• Блокади і, у рідкісних випадках, операція. Висічення болючої ділянки присінка обговорюють лише за чітко обмеженої зони болю і лише коли все інше випробувано.

Що допомагає в щоденному житті

Ці заходи не замінюють лікування, але помітно знижують загальний фон і дозволяють не підстьобувати біль щодня.

• Мити лише теплою водою або м'яким засобом без мила й віддушок, раз на день, долонею. Усередину нічого не вводити й не спринцюватися.
• Прибрати все ароматизоване: гелі для інтимної гігієни, піну для ванни, вологі серветки, дезодорувальні спреї. Білизну прати без кондиціонера.
• Відмовитися від щоденних прокладок: вони тримають тепло й вологу і часто самі підтримують подразнення.
• Носити вільну бавовняну білизну і спати без неї. Уникати тісних джинсів, синтетики й тривалого сидіння в мокрому купальнику.
• Користуватися змазкою за будь-якого контакту. Склади з гліцерином, ароматизаторами й зігрівальним ефектом часто печуть; краще переносяться прості водні без домішок і силіконові. Олійні несумісні з латексними презервативами.
• При загостренні допомагає холод: прохолодний гелевий пакет, загорнутий у тканину, на десять-п'ятнадцять хвилин. Гарячі ванни, навпаки, посилюють печіння.
• Не сидіти довго в одній позі, використовувати подушку з вирізом, робити перерви. Стежити за випорожненням: закреп і натужування посилюють напруження м'язів тазового дна.

Біль під час близькості — привід звернутися, а не терпіти

Секс не має бути болючим, і терпіти біль «щоб не засмучувати партнера» — погана стратегія з цілком фізіологічної причини: кожен болючий епізод закріплює реакцію нервової системи й рефлекторне стискання м'язів, тобто наступного разу болітиме більше. Замкнене коло тут розривається лише зупинкою.

Що допомагає на практиці: чесна розмова з партнером про те, що саме болить і що ні; тимчасова відмова від проникного сексу зі збереженням іншої близькості; достатня кількість змазки; поза, у якій ви контролюєте глибину й темп; можливість зупинитися будь-якої миті без пояснень. Багатьом парам корисно прийти на прийом удвох. І важливо розуміти, що зниження бажання при хронічному болю — це нормальна реакція організму, а не «проблема з почуттями»: бажання повертається в міру того, як минає біль.

Онлайн-консультація

Дистанційна розмова тут особливо корисна, бо діагноз будується насамперед на докладному розпитуванні, а на нього на звичайному прийомі майже ніколи не вистачає часу. Лікар розбере характер болю, його обставини й історію, подивиться результати попередніх обстежень і скаже, що справді варто перевірити, а що ви перевіряли вже достатньо. Онлайн простіше обговорити й те, про що ніяково говорити в кабінеті.

У цьому ж форматі зручно вести лікування: дібрати й скоригувати препарати, зрозуміти, коли чекати ефекту, розібратися в догляді й у виборі змазки, отримати направлення до фізіотерапевта тазового дна чи до психотерапевта, обговорити загострення й не кинути схему на півдорозі.

Межі очевидні: огляд і мазки дистанційно не зробити, а саме вони виключають інфекції та шкірні хвороби, тож очний візит усе одно знадобиться. І окремо: якщо біль виник гостро, супроводжується гарячкою, гнійними виділеннями, виразками, кровотечею, затримкою сечі чи швидко наростаючим набряком — це не вульводінія, і звернутися треба того самого дня.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.