Синдром Нунана

Синдром Нунана — вроджений стан, коли зміна лише в одному гені відбивається одразу на багатьох речах: на рисах обличчя, темпі росту, будові серцевого клапана, згортанні крові. Його не набувають — з ним народжуються. Помічають по-різному: в одних немовлят набір ознак видно вже в пологовому будинку, в інших усе тримається в межах звичайного до шкільних років, поки дитина не почне помітно відставати на зріст. Трапляється він не так уже й рідко — приблизно один випадок на тисячу-дві з половиною тисячі новонароджених, однаково часто у хлопчиків і дівчаток та в усіх країнах. Прояви настільки різні, що в одній родині хтось знає про діагноз змалку, а хтось довідується про нього в сорок років, коли обстежують його дитину.

Звідки він береться і кому передається

Причина — зміна в одному з генів, які керують спільним ланцюжком сигналів усередині клітини. Цей ланцюжок вирішує, коли клітині ділитися і на що перетворюватися, і працює він в усьому організмі водночас — тому й наслідки розходяться так широко, від форми повік до товщини серцевого м'яза. Найчастіше змінюється ген PTPN11, приблизно в половині випадків; за рештою стоять SOS1, RAF1, RIT1, KRAS, LZTR1 і ще кілька. Споріднені стани, спричинені поломками в тому самому ланцюжку, лікарі об'єднують в одну групу — їхні прояви подекуди перекриваються.

Який саме ген зачеплено, почасти передбачає, чого чекати. При зміні PTPN11 частіше знаходять звуження легеневого клапана, при RAF1 — потовщення серцевого м'яза. Це не вирок і не гарантія, але допомагає лікареві заздалегідь вирішити, за чим стежити пильніше.

Передається синдром за домінантним типом: досить однієї зміненої копії гена, отриманої від будь-кого з батьків, і ймовірність передати її кожній дитині — половина. Той із батьків, хто є носієм, зазвичай теж має синдром, просто в стертому вигляді, про який сам не здогадується. Але у значної частини дітей поломка виникає наново, під час дозрівання статевих клітин, і в батьків її немає — тоді ризик повторення в цій родині дуже малий.

Розібратися, який варіант ваш, допомагає генетик: обом батькам пропонують аналіз крові. Якщо зміненого гена немає в жодного, ризик для наступної дитини оцінюють менш ніж в один відсоток; якщо ген знайдено — у половину. Далі консультант розбирає з родиною можливості, від обстеження під час вагітності до добору ембріонів при ЕКЗ, і дає точні цифри замість здогадів.

Що помітно в зовнішності

Окремі ознаки трапляються і в цілком здорових людей — значення має їхнє поєднання. Зазвичай перелічують:

• високе широке чоло та опущені верхні повіки;
• збільшену відстань між очима, очні щілини із зовнішнім кутом нижче за внутрішній;
• короткий ніс із широкою основою та запалим переніссям;
• низько посаджені вуха, розвернуті назад, із товстим завитком;
• невелику нижню щелепу, глибоку складку над верхньою губою;
• коротку шию, іноді зі шкірними складками з боків, і низьку лінію росту волосся на потилиці;
• грудну клітку незвичної форми — випнуту вгорі та ввігнуту внизу, з широко розставленими сосками;
• кучеряве жорстке волосся, рідкі брови.

У новонароджених бувають набряклі кисті та стопи, які минають за перші місяці. З віком риси зазвичай пом'якшуються: у дорослого вони куди менш виразні, ніж на дитячих світлинах, і лише з вигляду діагноз у нього часто вже не запідозриш.

Серце — головне, за чим стежать

Ваду серця знаходять у більшості людей із цим синдромом, і саме вона визначає, наскільки серйозною виявиться ситуація. Найчастіше це одне з трьох.

• Звуження легеневого клапана. Клапан, крізь який кров іде із серця в легені, розкривається не повністю, і правому шлуночку доводиться працювати з перевантаженням. При цьому синдромі стулки клапана нерідко потовщені й малорухомі, а не просто зрощені, тому розширення балоном через катетер допомагає гірше, ніж при звичайному звуженні, і частині людей потрібна операція.
• Потовщення серцевого м'яза. Стінка шлуночка стає надміру товстою і заважає серцю наповнюватися та виштовхувати кров. Може з'явитися в немовляти або проявитися пізніше, тому спостереження не припиняють і в дорослому віці.
• Отвір між передсердями. Невеликий іноді закривається сам, великий перевантажує праві відділи серця та легеневі судини і потребує закриття.

Одразу після встановлення діагнозу роблять ехокардіографію та електрокардіограму — на плівці при цьому синдромі бувають доволі характерні зміни, які самі собою наводять на думку про нього. Далі дослідження повторюють за графіком, який лікар добирає під конкретну ваду, і не полишають їх, коли дитина виростає. Ще один практичний наслідок: за вади серця варто тримати зуби в порядку і казати стоматологові про діагноз — крізь хворі зуби та ясна інфекція може потрапити на клапани.

Зріст і статеве дозрівання

Діти народжуються звичайної довжини. Розходження з однолітками стає помітним ближче до двох років: дитина росте, але повільніше, і поступово сходить нижче за свою вікову криву. Почасти винні труднощі з годуванням на першому році, почасти — особливості того самого клітинного ланцюжка, через які організм гірше відповідає на власний гормон росту.

Статеве дозрівання зазвичай запізнюється років на два, а притаманний йому ривок росту виходить слабшим за звичайний або не стається взагалі. Без лікування середній зріст дорослих чоловіків із цим синдромом — близько 162 см, жінок — близько 153 см, але розкид великий, і чимало людей виростають у межах звичайного.

Якщо дитина росте зовсім погано, обговорюють лікування гормоном росту в уколах. Починають його, як правило, у дошкільному віці й продовжують, доки зріст не завершиться; кінцевий результат помітний, але додає не безмежні сантиметри. Обов'язкова умова — контроль серця під час лікування, надто якщо є потовщення серцевого м'яза. Рішення ухвалює ендокринолог разом із кардіологом, і в різних країнах правила призначення відрізняються.

Кров: згортання і кровотворення

Згортання крові. Приблизно у третини-половини людей із синдромом кров згортається гірше за звичайне: бракує одного з чинників згортання або неправильно працюють тромбоцити. У побуті це має вигляд легких синців, довгих кровотеч із носа й рясних місячних, але по-справжньому важливе інше — попереджати про це перед будь-якою операцією, видаленням зуба, пологами та перед призначенням ліків. Знеболювальні з групи нестероїдних протизапальних, зокрема ібупрофен, а тим паче аспірин додатково заважають тромбоцитам, тому за схильності до кровоточивості їх не беруть «про всяк випадок» з аптечки, а узгоджують із лікарем; дітям і підліткам аспірин не дають.

Кровотворення. У деяких немовлят на першому році буває тимчасовий надлишок незрілих лейкоцитів, який минає сам, але потребує нагляду гематолога. Ризик лейкозу за синдрому дещо вищий за середній, тому аналіз крові до планових оглядів включають.

Що ще буває зачеплено

Лімфатична система. Можливі набряки стоп і гомілок, накопичення лімфи в оболонках легень — тоді з'являється задишка. У плода це іноді видно ще на УЗД.

Годування в немовлячому віці. Слабке смоктання, зригування, повільний набір ваги — часта перша проблема. Зазвичай до року-двох вона минає; у важких випадках на кілька місяців ставлять зонд.

М'язовий тонус і моторика. Тонус часто знижений, тому сідати й ходити дитина починає пізніше; заняття з реабілітологом це підтягують.

Очі та слух. Косоокість, далекозорість і астигматизм, «ліниве око»; з боку вуха — часті отити та іноді стійке зниження слуху. І те, і те перевіряють рано, бо від цього залежить розвиток мовлення й навчання.

Яєчка та плідність. У багатьох хлопчиків одне або обидва яєчка не опускаються в калитку. У дорослих чоловіків плідність може бути зниженою, у жінок вона зазвичай не страждає.

Нирки. Зрідка трапляються особливості будови — приміром, одна нирка або розширення миски; їх знаходять на УЗД.

Навчання. Інтелект у більшості в межах норми, хоча в середньому трохи нижчий, ніж в однолітків. У меншості є труднощі з навчанням, зазвичай легкі; частіше заважають не вони, а проблеми з увагою, мовленням і розпізнаванням емоцій.

Окремо виділяють варіант із численними темно-коричневими цяточками на шкірі, зниженням слуху та потовщенням серцевого м'яза — раніше його називали синдромом LEOPARD, тепер відносять до того самого синдрому Нунана з численними лентиго.

Як встановлюють діагноз

Спершу лікар збирає картину: риси обличчя, зріст за кривою, шум у серці, неопущені яєчка, набряки, родинну історію. Лише за зовнішніми ознаками діагноз не ставлять — схожі риси бувають і за інших станів, і просто у спадок від батьків.

Підтверджує діагноз генетичний аналіз крові — панель, у якій одразу перевіряють усі відомі гени цієї групи. Важливо розуміти його обмеження: приблизно в одному випадку з п'яти зміну не знаходять у жодному з відомих генів, і це діагнозу не скасовує. Якщо картина переконлива, лікар веде людину як за синдрому Нунана і з негативним аналізом.

Після підтвердження призначають обстеження, щоб зрозуміти обсяг: ехокардіографію та ЕКГ, аналізи на згортання крові, УЗД нирок, огляд окуліста, перевірку слуху, оцінку розвитку та шкільних навичок. Частину цих досліджень потім повторюють регулярно.

Під час вагітності перевірку пропонують, якщо змінений ген уже відомий у родині або якщо на УЗД знайшли насторожливі знахідки — потовщення комірцевого простору, скупчення рідини в оболонках легень чи під шкірою, багатоводдя. Матеріал беруть при біопсії ворсин хоріона або амніоцентезі; ризик втратити вагітність при цих процедурах невеликий, сучасні оцінки — частки відсотка, точну цифру для вашої ситуації назве лікар. Результат обговорюють із генетиком: він пояснює, що саме знайдено і що з цього випливає.

Коли допомога потрібна негайно

Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — 112), якщо в дитини або дорослого із синдромом з'явилися:

• синюшність або сірість шкіри, губ, язика — на смаглявій шкірі це помітніше на долонях і підошвах;
• важке, часте дихання, втягування проміжків між ребрами, кректання в немовляти;
• непритомність або втрата свідомості, надто під час навантаження;
• біль у грудях або сильне серцебиття при фізичному зусиллі;
• кровотеча, яку не вдається спинити за двадцять хвилин, або рясна кровотеча після травми, видалення зуба, операції.

Того самого дня, але без швидкої, треба показатися лікареві, якщо немовля пітніє і задихається під час годування, втомлюється і кидає груди, перестало набирати вагу, стало млявим; якщо в дитини з'явилася задишка за звичайного навантаження, якої раніше не було; якщо синці виникають без ударів або кровотечі стали довшими, ніж зазвичай.

Як ведуть і чим допомагають

Єдиного лікування синдрому немає — лікують не сам ген, а конкретні проблеми, і роблять це різні лікарі, тому зазвичай хтось один тримає загальну картину: педіатр або сімейний лікар. До нього сходяться кардіолог, ендокринолог, гематолог, окуліст, лор-лікар, логопед, за потреби хірург.

Що саме роблять, залежить від знахідки. Неопущені яєчка зазвичай оперують у ранньому віці — так вищий шанс зберегти плідність. З годуванням і мовленням працює логопед, із моторикою — реабілітолог. За труднощів із навчанням більшість дітей ходять до звичайної школи, але їм потрібен прописаний план підтримки: додатковий час, допомога з мовленням, увага до слуху й зору в класі.

З віком обсягу допомоги зазвичай потрібно менше: риси обличчя згладжуються, годування налагоджується, частина проблем розв'язується одного разу й назавжди. Майже всі діти доживають до дорослого віку й живуть самостійно. Незмінним лишається одне — нагляд за серцем, і його не варто полишати, коли людина перестає бути пацієнтом дитячої поліклініки.

Онлайн-консультація

Онлайн-прийом зручний, коли діагноз уже встановлено, а питань навколо нього лишається багато. Лікар розбере з вами виписки та результати генетичного аналізу звичайною мовою, допоможе скласти графік спостереження — що і як часто перевіряти, — пояснить, про що попереджати стоматолога та хірурга, і підкаже, до якого фахівця йти з поточною скаргою, щоб не ходити по колу. Корисний такий прийом і батькам, які лише запідозрили щось у дитини: лікар скаже, чи варто прямувати до генетика і які дослідження взяти з собою на перший візит.

Чого онлайн-прийом не замінює: огляду, ехокардіографії, аналізів крові та самого генетичного тестування. А за ознак із розділу про негайну допомогу зв'язуватися треба не з лікарем у чаті, а зі швидкою.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.