Синдром ДіДжорджі (делеція 22q11.2)

Це вроджений стан, за якого у двадцять другій хромосомі бракує невеликої ділянки ДНК. Ділянка крихітна, але в ній лежить кілька десятків генів, від яких залежить, як у зародка закладаються серце, піднебіння, вилочкова та прищитоподібні залози. Звідси й розмах проявів: в однієї дитини це важка вада серця й судоми в перші дні, у другої — самий лише гугнявий голос і труднощі в школі, а третій дізнається про діагноз у сорок років, коли обстежують уже її власну дитину. Поламка та сама, тяжкість різна, і передбачити її наперед неможливо.

Що стоїть за діагнозом

У цього стану багато назв: синдром ДіДжорджі, велокардіофаціальний синдром, синдром Шпринтцена. Усі вони описують одну генетичну знахідку, і сьогодні її частіше називають по суті — делеція 22q11.2. Трапляється вона приблизно в однієї новонародженої дитини з двох-чотирьох тисяч, тобто це одна з найчастіших мікроделецій у людини.

Виникає вона майже завжди випадково, під час дозрівання яйцеклітини або сперматозоїда, і не буває наслідком хвороби, ліків, стресу чи чогось, що батьки робили під час вагітності. Приблизно в дев'яти випадках з десяти делеції немає ні в батька, ні в матері. У десятому вона дісталася дитині від когось із батьків, хто може навіть не знати про свій діагноз, бо в нього самого все обмежилося невиразною вимовою чи невисоким зростом.

Є важлива особливість: розмір утраченої ділянки майже в усіх однаковий, а тяжкість — цілком різна, і це стосується навіть родичів в одній сім'ї. Тому чужа історія хвороби нічого не каже про вашу дитину.

З чого складається картина

Повного набору не має майже ніхто. Найчастіше трапляються:

• вади серця — приблизно в половини, і зазвичай це певний тип вад, що зачіпає вихід великих судин із серця;
• особливості піднебіння — прихована розщілина або слабкість м'якого піднебіння; звідси гугнявий голос, молоко чи їжа, що йдуть назад через ніс, поперхування під час годування;
• низький кальцій через недорозвинені прищитоподібні залози — від тремтіння й поколювання до судом;
• ослаблений імунітет через маленьку вилочкову залозу: часті й затяжні інфекції вух, горла, бронхів;
• затримка мовлення та труднощі в навчанні, дефіцит уваги, рідше — розлад аутистичного спектра;
• зниження слуху, найчастіше тимчасове, на тлі повторюваних отитів;
• особливості нирок — одна нирка або нирка зменшеного розміру, зазвичай знахідка на УЗД;
• невисокий зріст, викривлення хребта, особливості будови шийних хребців.

Риси обличчя теж трохи своєрідні, але діагноз за ними не ставлять: вони м'які й помітні здебільшого фахівцеві.

На що дивитися в перші місяці

Дитині з таким діагнозом потрібна не тривога, а зрозумілі орієнтири. Покажіть її лікареві без зволікання, якщо з'явилися:

• посмикування, тремтіння, спазм кистей, поколювання навколо рота, а тим паче судоми — так виявляє себе падіння кальцію;
• синява губ, рясний піт і швидка втома під час годування, часте дихання, погана прибавка ваги — це про серце;
• температура з млявістю та відмовою від їжі, надто ж у немовляти перших місяців;
• уперта пліснявка в роті, затяжний пронос, інфекції, які не минають після звичайного курсу лікування.

Судома, посиніння, зупинка чи явне утруднення дихання, незвична млявість — це виклик швидкої, а не очікування прийому. У більшості європейських країн, зокрема в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні, діє єдиний номер 112.

Є й рідкісний, найважчий варіант — коли вилочкова залоза відсутня зовсім. Такі діти народжуються фактично без клітинного імунітету, і звичайна інфекція для них смертельна. Трапляється це менш ніж в одного відсотка, і саме тому імунний статус перевіряють у всіх дітей із підтвердженою делецією, і що раніше, то краще: сьогодні таку форму лікують пересадкою тканини вилочкової залози або кісткового мозку, а результат прямо залежить від того, чи встигли до першої важкої інфекції.

Імунітет: щеплення, інфекції, переливання крові

У більшості дефект імунітету часткової природи, і з роками він сам потроху згладжується. Однак два рішення не ухвалюють без імунолога.

Перше — живі вакцини. Щеплення від кору, паротиту й краснухи, від вітряної віспи, ротавірусна та БЦЖ містять ослаблений, але живий збудник. За вираженого дефіциту Т-лімфоцитів вони небезпечні, за легкого — вводяться звичайним порядком. Рішення ухвалюють за аналізом крові, а не за виглядом дитини. Усі неживі вакцини при цьому робити не просто можна, а треба: саме вони й є головним захистом, і щорічне щеплення від грипу теж сюди належить.

Друге — переливання крові. Доки імунітет не оцінений, компоненти крові мають бути опроміненими: інакше донорські лімфоцити можуть прижитися й атакувати організм дитини. Це варто тримати в голові перед будь-якою операцією і обов'язково казати хірургові та анестезіологові — заразом із тим, що в дитини буває низький кальцій.

Як підтверджують діагноз і що перевіряють далі

Діагноз ставить генетичний аналіз крові — хромосомний мікроматричний аналіз або прицільний тест саме на цю делецію. Звичайний аналіз хромосом її не бачить, ділянка надто мала. Привід здати кров з'являється, коли в новонародженого знаходять ваду серця певного типу, незрозуміло низький кальцій, розщілину піднебіння, а пізніше — коли затримка мовлення поєднується з частими інфекціями. Під час вагітності делецію може запідозрити скринінг за кров'ю матері або УЗД, але підтверджують її лише дослідженням навколоплідних вод чи ворсин хоріона.

Коли діагноз підтверджено, дитину обстежують одразу за всіма напрямами: ехокардіографія, кальцій і паратгормон, імунні показники крові, УЗД нирок, перевірка слуху, огляд піднебіння, оцінка хребта. Батькам теж пропонують здати кров — від цього залежить ризик для наступних дітей.

Далі спостереження стає плановим, і сенс у ньому є: кальцій уміє падати знову через роки — на тлі хвороби, операції, статевого дозрівання, вагітності, — тому його перевіряють не один раз у житті, а періодично й обов'язково в такі моменти. Так само періодично дивляться щитоподібну залозу, картину крові й те, як дитина дає раду шкільній програмі.

Дорослішання та психічне здоров'я

З віком багато що стає легшим: серце прооперовано, мовлення виправлено логопедом, кальцій під контролем. На перший план виходить інше — навчання, поведінка й психіка.

Це не делікатна тема, яку варто обходити, а найпрактичніше знання про цей синдром. Приблизно в кожного четвертого дорослого з делецією 22q11.2 розвивається психотичний розлад, найчастіше шизофренія; тривожні розлади й депресія трапляються помітно частіше, ніж в однолітків. Починається це зазвичай у підлітковому або молодому дорослому віці й майже ніколи не виглядає раптовим: спершу людина замикається, перестає спати, кидає навчання, стає підозріливою, чує або бачить те, чого немає. Звернутися за перших таких змін — не перестраховка: що раніше почато лікування, то краще воно працює, і знати ці ознаки варто всій родині.

Рідше приєднуються автоімунні хвороби — щитоподібної залози, суглобів, зниження числа тромбоцитів. Більшість людей із цим синдромом доживають до дорослого віку, вчаться, працюють і живуть самостійно; тривалість життя в середньому трохи менша за звичайну, і головний внесок у це робить серце, а не решта проявів.

Якщо планується ще одна дитина

Тут усе вирішує один аналіз. Якщо в обох батьків делеції немає, імовірність, що вона виникне в наступної дитини, — менша за один відсоток. Якщо делеція є в когось із батьків, ризик передачі становить п'ятдесят відсотків у кожній вагітності, і він не меншає від того, що попередня дитина народилася здоровою.

Тому родинам, де вже є дитина з таким діагнозом або він відомий у родичів, варто потрапити до генетика до вагітності, а не під час неї. Обговорити можна й допологову діагностику, і, там де вона доступна, дослідження ембріонів до перенесення. Про одне чесно попереджають наперед: тест покаже, є делеція чи немає, але не скаже, наскільки важко буде уражена дитина.

Онлайн-консультація

Дистанційно зручно розібрати саме те, що найчастіше зависає без відповіді між прийомами у фахівців. Лікар допоможе скласти розрізнені висновки кардіолога, отоларинголога й генетика в один зрозумілий план спостереження, пояснить, які аналізи і в які терміни потрібні саме зараз, розбере питання про живі щеплення й про те, що сказати анестезіологові перед операцією. Сюди ж має сенс прийти з тривожними змінами в поведінці підлітка і з питанням про ризик для наступної вагітності. Судоми, посиніння, утруднене дихання й висока температура в немовляти через відеозв'язок не вирішуються — з цим одразу до швидкої.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.