Рак стравоходу

Стравохід — м'язова трубка завдовжки близько двадцяти п'яти сантиметрів, що веде від глотки до шлунка; сама глотка — вже інший орган, і пухлини там інші. Просвіт стравоходу широкий і розтяжний, тож пухлина довго росте, нічим себе не виказуючи, і перша скарга з'являється зазвичай не на початку хвороби. Звідси правило, заради якого варто читати далі: нове утруднення під час ковтання в дорослого — привід зробити гастроскопію, а не чекати, чи мине воно саме.

Як він дає про себе знати

Головна ознака — дисфагія, відчуття, що їжа йде вниз невільно. У пухлини вона наростає сходинками. Спершу застрягає лише щільне: шматок м'яса, сухий хліб, рис — доводиться ретельніше жувати й запивати. За тижні чи місяці так само поводиться м'яка їжа, потім каша й пюре, а в занедбаному випадку не проходить вода й власна слина, і її доводиться спльовувати. Саме це невпинне звуження кола їстівного відрізняє пухлину від спазму чи нервової «грудки», які то з'являються, то зникають і роками не змінюються.

Поряд із дисфагією зазвичай ідуть інші скарги:

• біль або відчуття тиску за грудниною в момент ковтання;
• зригування нестравленою їжею невдовзі після їди, іноді вночі, на подушку;
• печія, що змінила звичний характер: почастішала, посилилася або перестала слухатися колишніх ліків;
• захриплість без застуди, яка тримається понад три тижні;
• кашель, що не минає, — надто якщо він починається просто під час пиття;
• втрата ваги без дієти, зниклий апетит, постійна втома;
• чорний дьогтеподібний кал або блювання з кров'ю — рідко, але це ознака кровотечі з пухлини.

Два пункти варто пояснити. Захриплість тут не «залишок застуди»: пухлина або збільшені лімфовузли можуть зачепити нерв, що керує голосовою зв'язкою. А поперхування саме на рідині означає, що вміст стравоходу потрапляє в дихальні шляхи, — з цим зволікати не можна.

Що ще ковтається так само погано

Дисфагія сама собою не означає пухлину. Так само виглядають стани, які лікуються зовсім інакше, і з розповіді їх не розрізнити:

• рубцеве звуження після багаторічного рефлюксу — кислота ушкоджує нижній відрізок стравоходу, і на місці виразок утворюється щільне кільце;
• ахалазія — м'язове кільце на вході до шлунка перестає розслаблятися. Вирізняється тим, що тверде й рідке проходять однаково погано від самого початку, а ночами вміст стравоходу виливається назад;
• еозинофільний езофагіт — алергійне запалення, частіше в молодих чоловіків з астмою чи полінозом; типовий епізод — шматок м'яса, що став намертво й потребував ендоскопії;
• тонке кільце або перетинка в нижній частині стравоходу: роками нічого, а потім раптовий епізод на погано пережованій їжі;
• неврологічні хвороби — інсульт, паркінсонізм, міастенія. Тут людина поперхується на самому початку ковтка, кашляє, їжа потрапляє в ніс;
• тиск ззовні — збільшена щитоподібна залоза, пухлина легені або лімфовузли середостіння;
• відчуття грудки в горлі без порушення ковтання: грудка відчувається постійно, але їжа при цьому проходить нормально й вага не змінюється.

Розбирає ці варіанти не розмова в кабінеті, а ендоскопія, іноді ще й дослідження тиску в стравоході. Тож обстеження потрібне навіть тому, хто певен, що в нього «просто нерви».

Дві хвороби під однією назвою

За словами «рак стравоходу» ховаються дві різні пухлини з різними причинами.

Плоскоклітинний рак росте з вистилки верхньої та середньої третини. Його пов'язують з курінням, міцним алкоголем, звичкою пити обпікаюче гарячий чай або мате, убогим харчуванням з малою кількістю овочів. Окремі рідкісні причини варто назвати прямо, бо про них рідко думають: рубці після ковтання їдкої рідини в дитинстві, багаторічна нелікована ахалазія, променева терапія на грудну клітку в минулому, а також дуже рідкісний спадковий стан із грубим потовщенням шкіри долонь і підошов, за якого ризик надзвичайно високий і родині потрібне спостереження.

Аденокарцинома росте в нижній третині, біля самого шлунка, і історія в неї інша: багаторічне закидання кислоти, зайва вага, куріння. За останні десятиліття вона стала траплятися частіше за плоскоклітинну форму там, де поширене ожиріння.

Спільне в обох форм — вік і стать: хвороба рідко трапляється до сорока п'яти років, основна частина випадків припадає на людей старших за шістдесят, у чоловіків вона буває в кілька разів частіше. Але «рідко» не означає «ніколи»: молодий вік не скасовує потреби обстежити людину, яка перестала нормально ковтати.

Стравохід Барретта і що знижує ризик

Стравохід Барретта — перебудова вистилки нижнього відрізка стравоходу під багаторічною дією кислоти: клітини стають схожими на кишкові. Він не болить і симптомів не дає, знаходять його випадково, під час гастроскопії з приводу печії. Імовірність перетворення на пухлину в однієї людини невелика, але це єдина стадія, на якій хворобу можна перехопити до її початку. Тому за підтвердженого Барретта призначають повторні гастроскопії за графіком, а щойно з'являються змінені клітини — ділянку видаляють ендоскопічно, не доводячи до операції. Якщо такий діагноз вам колись поставили, а спостереження потім урвалося, його варто відновити.

На ризик впливають відмова від куріння, скорочення алкоголю, зниження зайвої ваги, лікування тривалої печії замість багаторічного терпіння, звичка дати гарячому напою охолонути, овочі та фрукти в щоденному харчуванні. Гарантій це не дає, але кожен пункт зсуває ймовірність у потрібний бік.

Як ставлять діагноз

Відповідь дає гастроскопія з біопсією — і ніщо інше. Через рот у стравохід вводять тонку гнучку трубку з камерою, оглядають слизову й беруть шматочки тканини; їх вивчає під мікроскопом патоморфолог, і лише його висновок відрізняє пухлину від рубця чи запалення. Процедура триває близько чверті години, горло знеболюють спреєм, за бажанням або за показаннями додають седацію — ліки, від яких людина дрімає й майже нічого не пам'ятає.

Про це варто сказати окремо, бо тут найчастіше гають час. Нормальний аналіз крові раку стравоходу не виключає. Анемії може не бути, жодного аналізу, який виявляв би цю пухлину, не існує. УЗД живота стравохід практично не бачить — воно дивиться інші органи. Рентген з барієм покаже звуження та його форму, але не скаже, рубець це чи пухлина, і клітин не дасть. І найчастіша пастка: ліки, що пригнічують вироблення кислоти, прибирають печію й за пухлини теж. Полегшало — це не перевірка й не виключення діагнозу. Якщо скарги на ковтання зберігаються, дивитися треба всередину.

Що з'ясовують після підтвердження

Коли пухлину підтверджено, наступне завдання — зрозуміти її поширеність, бо від цього залежить вибір між операцією, опроміненням і лікарським лікуванням. Зазвичай призначають комп'ютерну томографію грудей і живота, ендоскопічне УЗД (датчик на кінці ендоскопа показує, наскільки глибоко пухлина проросла стінку і чи зачеплені сусідні лімфовузли), за потреби — ПЕТ-КТ для пошуку віддалених вогнищ. За пухлини нижньої третини іноді роблять короткий огляд черевної порожнини через проколи, щоб не пропустити дрібні вогнища на очеревині, яких томограф не бачить.

Паралельно оцінюють саму людину: вагу та її динаміку, стан харчування, роботу серця й легень — операція на стравоході важка, і до неї треба підійти у формі. Шматочки тканини додатково перевіряють на кілька молекулярних ознак; від їхньої наявності залежить, чи підійдуть таргетні ліки та імунотерапія. Усі результати розбирає не один лікар, а консиліум із хірурга, онколога, радіотерапевта й ендоскопіста — план лікування народжується там.

Як лікують

Зовсім ранні пухлини, що не вийшли за межі поверхневого шару, видаляють просто під час ендоскопії, без розрізів. Це можливо нечасто й майже завжди виявляється під час спостереження з приводу стравоходу Барретта.

За пухлини, обмеженої стравоходом і найближчими лімфовузлами, основою лишається операція: уражену ділянку видаляють разом з лімфовузлами, а на її місце піднімають шлунок, рідше — ділянку кишки. Саму лише операцію застосовують нечасто: перед нею проводять курс хіміотерапії або хіміопроменевого лікування, а після іноді додають лікарське. За плоскоклітинного раку верхньої третини операція технічно важка, і часто замість неї обирають хіміопроменеву терапію як самостійний метод — за результатами вона їй не поступається.

Якщо пухлина вийшла за межі того, що можна видалити, або дала віддалені вогнища, мета змінюється: стримати хворобу й повернути людині змогу їсти й жити без болю. Тут працюють хіміотерапія, імунотерапія й таргетні ліки, а прохідність відновлюють розширенням звуженої ділянки або стентом — сітчастою трубочкою, що тримає просвіт відкритим. Харчування тут не дрібниця: потрібен дієтолог, а за неможливості ковтати ставлять трубку для годування. Паліативна команда підключається не «наприкінці», а щойно з'являються обтяжливі симптоми.

Коли потрібна термінова допомога

Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — 112), якщо з'явилися:

• блювання кров'ю або вмістом кольору кавової гущі, чорний дьогтеподібний кал;
• різка слабкість, запаморочення, блідість, холодний піт — ознаки втрати крові;
• повна непрохідність: не проходить навіть вода, слину доводиться спльовувати;
• задуха, посиніння, напад кашлю при спробі проковтнути рідину;
• сильний біль у грудях із задишкою й гарячкою після гастроскопії, розширення чи встановлення стента — так виявляє себе пошкодження стінки стравоходу.

Звернутися до лікаря того самого дня, але без швидкої, треба, якщо шматок їжі застряг і стоїть кілька годин; якщо різко посилився біль під час ковтання; якщо з'явилися температура й кашель з харкотинням у людини, яка давно давиться їжею, — це може бути пневмонія від потрапляння їжі в легені.

Онлайн-консультація

Онлайн-прийом корисний на двох етапах. Перший — коли утруднення під час ковтання щойно з'явилося й незрозуміло, що з ним робити. Лікар розбере, як саме воно влаштоване — що і як давно застрягає, чи змінювалося це з часом, що з вагою, — і скаже прямо, чи потрібна гастроскопія і наскільки терміново; це рятує від місяців самолікування печії. Другий етап — коли діагноз уже поставлено: лікар перекладе висновки та стадію зрозумілою мовою, пояснить, навіщо призначено кожне дослідження, допоможе підготувати питання до консиліуму й розібратися з харчуванням і побічними ефектами лікування між візитами.

Чого онлайн-прийом не замінює: огляду, гастроскопії та біопсії — без них діагнозу немає й бути не може. А за ознак із попереднього розділу зв'язуватися треба не з лікарем у чаті, а зі швидкою.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.