Остеомієліт

Остеомієліт — запалення кістки та кісткового мозку, спричинене інфекцією. Кістка здається неприступною, але мікроб дістається до неї трьома шляхами: з кров'ю, із сусідньої рани чи виразки та безпосередньо під час перелому або операції. Ця хвороба важлива не своєю частотою, а тим, як швидко змінюється її результат: інфекція, розпізнана в перші дні, зазвичай виліковується антибіотиками повністю, а занедбана перетворюється на багаторічну історію з операціями та норицями. Тому сильний біль у кістці з високою температурою — не привід чекати до понеділка.

Як мікроб дістається кістки

Перший шлях — через кров. Збудник потрапляє в кровообіг із будь-якого осередку: гнояка на шкірі, хворого зуба, інфікованого катетера, іноді після звичайної респіраторної інфекції чи вітряної віспи в дитини. У дітей він осідає в зонах росту довгих кісток — стегна, гомілки, плеча. У дорослих улюблене місце інше: хребці. Хребтовий остеомієліт розвивається спроквола, часто без високої температури, і його нерідко місяцями сприймають за звичайний біль у спині.

Другий шлях — із сусідніх тканин. Інфекція переходить на кістку з виразки на стопі, пролежня, глибокого нагноєння м'яких тканин. Так найчастіше й буває в дорослих.

Третій шлях — пряме занесення: відкритий перелом, глибока колота рана, операція, надто якщо в кістку поставили пластину, стрижень або протез суглоба. Метал сам собою інфекції не спричиняє, але на його поверхні бактерії утворюють плівку, до якої антибіотикам важко дістатися.

У кого ризик вищий

Остеомієліт може розвинутися в будь-якої людини, але ймовірність вища, якщо є:

• діабет, особливо з виразкою або ранкою на стопі, що не гоїться;
• порушене кровопостачання ніг — атеросклероз артерій, куріння;
• нещодавній перелом, глибока рана, укус, операція на кістці;
• штучний суглоб, пластина або стрижень;
• ослаблений імунітет: лікування, що його пригнічує, хіміотерапія, ВІЛ, тривале приймання гормональних препаратів;
• серпоподібноклітинна анемія;
• внутрішньовенне вживання наркотиків і постійний судинний катетер, зокрема при гемодіалізі;
• перенесений у минулому остеомієліт — він уміє повертатися через роки.

Гостра інфекція і хронічна: як вони виглядають

Гострий остеомієліт розгортається за дні. З'являється глибокий, постійний, «свердлувальний» біль у певній точці кістки — він не минає в спокої й заважає спати. Далі приєднуються:

• набряк, тепло й почервоніння над хворим місцем;
• температура, озноб, слабкість, втрата апетиту;
• неможливість спертися на ногу; у дитини це часто виглядає просто як кульгання або відмова користуватися рукою;
• при ураженні хребця — біль у спині чи шиї, що посилюється вночі, і болючість при постукуванні по хребту.

У малих дітей і в літніх людей картина буває змазаною: дитина просто неспокійна, відмовляється від їжі й не дає торкатися кінцівки, а в літньої людини температури може не бути взагалі.

Хронічний остеомієліт виглядає інакше. Усередині кістки залишається змертвіла ділянка, до якої не доходять ні кров, ні ліки. Біль стає тупим і хвилеподібним, температура невисокою, а крізь шкіру відкривається нориця — вузький хід, з якого час від часу виділяється гній. Затихаючи й загострюючись, це може тягнутися роками.

Коли не можна чекати

Звернутися по допомогу того самого дня, а при тяжкому стані викликати швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні єдиний номер — 112), треба, якщо:

• сильний біль у кістці чи суглобі поєднується з високою температурою та ознобом;
• на ногу неможливо ступити, а дитина закульгала або перестала користуватися рукою;
• рана, шов після операції чи виразка на стопі стали болючими, почервоніли, з них пішли виділення;
• біль у спині або шиї йде разом із гарячкою, надто при діабеті, нещодавній операції чи інфекції;
• з'явилися слабкість у ногах, оніміння промежини, затримка сечі або нетримання — стиснення спинного мозку гнояком потребує допомоги негайно;
• сплутаність свідомості, часте серцебиття, холодна волога шкіра, дихання частіше за звичайне — ознаки зараження крові.

Чого робити не треба: гріти хворе місце, самостійно розкривати чи видавлювати нагноєння та починати антибіотики з домашньої аптечки. Взяті навмання, вони змазують картину й заважають посіву визначити збудника, але інфекцію в кістці не прибирають.

Як підтверджують діагноз і що можна сприйняти за остеомієліт

Лікар оглядає хворе місце, перевіряє, де саме болить кістка, і призначає аналіз крові: важливі ознаки запалення та їхній рівень, за яким потім судять, чи допомагає лікування. До початку антибіотиків беруть кров на посів — він часто й називає збудника.

Про знімки треба знати одну річ: звичайний рентген у перші півтора-два тижні хвороби виглядає нормальним, бо зміни кістки стають на ньому видимими, лише коли втрачено суттєву частину кісткової тканини. Нормальний рентген остеомієліту не виключає. Тому при підозрі роблять магнітно-резонансну томографію — вона показує набряк кісткового мозку та гнояки в м'яких тканинах із перших днів. Комп'ютерну томографію використовують, щоб побачити змертвілі фрагменти кістки перед операцією.

Вирішальне дослідження — біопсія кістки: беруть шматочок кісткової тканини й відправляють його і на посів, і під мікроскоп. Мазок із нориці чи з рани для цього не годиться: у ньому росте мікрофлора з поверхні шкіри, а не той збудник, що сидить у кістці.

Схоже можуть виглядати й інші стани, а лікуються вони по-іншому: гнійний артрит сусіднього суглоба, флегмона й бешиха, втомний перелом у бігуна, пухлина кістки в дитини чи підлітка, больовий криз при серпоподібноклітинній анемії та діабетична стопа Шарко — руйнування кісток стопи без жодної інфекції.

Антибіотики: строки й правила

Основа лікування — антибіотики, дібрані за результатом посіву. Починають їх зазвичай внутрішньовенно, у лікарні; коли стан поліпшується, а запальні показники йдуть униз, значну частину курсу нерідко вдається продовжити таблетками вдома — за сучасними схемами це не гірше за крапельниці.

Курс довгий: зазвичай від чотирьох до шести тижнів, при ураженні хребців та при інфікованому протезі довше. Річ у тім, що кровопостачання кістки убоге, і лікам потрібен час, щоб накопичитися в осередку. Припиняти приймання, щойно стало легше, не можна: недолікована інфекція йде вглиб і повертається вже хронічною.

Крім антибіотиків потрібні знеболення, спокій для хворої кінцівки — інколи з шиною чи гіпсовою лонгетою, — а при діабеті жорсткий контроль цукру, без нього жодна схема не спрацює. Якщо інфекцію спіймано в перші дні, вона найчастіше минає без сліду.

Коли потрібна операція

Самих лише антибіотиків вистачає не завжди. Хірург потрібен, якщо:

• у кістці чи поряд із нею зібрався гній — його треба випустити;
• інфекція вже зруйнувала ділянку кістки і вона змертвіла;
• гнояк тисне на спинний мозок або нерв;
• осередок пов'язаний із пластиною, стрижнем або протезом суглоба;
• хвороба стала хронічною, з норицею та загостреннями.

Основне втручання — видалення всіх змертвілих та заражених тканин до здорової кістки, що кровоточить. Після нього в кістці лишається порожнина, яку заповнюють: кістковим трансплантатом, спеціальним матеріалом з антибіотиком, клаптем м'яза з власним кровопостачанням. Іноді операцій потрібно кілька, а інфіковану металоконструкцію доводиться видаляти й ставити наново після того, як інфекцію подолано.

Якщо у вас діабет: стопа під особливим наглядом

Більше половини випадків остеомієліту в дорослих починається з виразки на стопі при діабеті. Через ушкодження нервів стопа втрачає чутливість, і мозоль, потертість від взуття чи непомічений поріз не болять — людина далі ходить, ранка глибшає й доходить до кістки.

Що має сенс робити:

• оглядати стопи щодня, зокрема міжпальцеві проміжки та підошву, за потреби з дзеркалом;
• не ходити босоніж і перевіряти взуття зсередини рукою перед тим, як взутися;
• не зрізати мозолі й не користуватися мозольними пластирами з кислотою;
• показувати лікареві будь-яку ранку, що не загоюється понад два тижні, а глибоку, зі смердючими виділеннями чи з оголеною кісткою — одразу;
• тримати цукор і тиск у цільових значеннях і кинути курити: без кровотоку рана не загоїться.

Ознака, про яку варто знати: якщо виразка глибока і крізь неї зондом дістається тверде дно, імовірність остеомієліту висока, навіть коли самопочуття пристойне.

Онлайн-консультація

Остеомієліт лікують очно, але дистанційна розмова заощаджує час на вході. Лікар за описом оцінить, наскільки картина тривожна, скаже, чи треба їхати сьогодні й куди саме, і пояснить, які дослідження матимуть сенс, а які нічого не покажуть на цьому строку.

Що підготувати до прийому: коли почався біль і як змінювався, чи була температура і до яких цифр, чи є діабет, перенесені операції на кістці або суглобі, металоконструкції та протези, чим уже лікувалися. Фотографії рани чи виразки при доброму освітленні та з лінійкою поряд допомагають відстежити динаміку.

Онлайн зручно вести й довгий курс: обговорити переносимість антибіотиків, розібратися з побічними ефектами, перевірити, чи йдуть униз показники запалення, і вчасно помітити, що поліпшення зупинилося. При ознаках стиснення спинного мозку, сепсису чи нагноєння, що швидко поширюється, консультація припиняється і вас скеровують до лікарні.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.