Некротизуючий фасциїт

Це рідкісна інфекція, за якої мікроби потрапляють не в шкіру, а під неї — у тонкі плівки-фасції, якими обгорнуті м'язи. Цими плівками інфекція розходиться вшир, отруюючи тканини токсинами й перекриваючи судини, що йдуть до шкіри. Ззовні в перші години майже нічого не видно, і в цьому головна пастка: людина з іще нормальною на вигляд ногою відчуває біль, якого така ранка спричинити не може. Хвороба йде по годинах, а не по днях, і єдине, що її спиняє, — термінова операція. Усе, що потрібно від хворого та його близьких, — не вмовляти себе почекати до ранку.

Як це починається

Зазвичай є з чого початися: поріз, садно, укус, опік, укол, післяопераційний шов. Іноді вхідні ворота настільки дрібні, що про них забувають, а зрідка їх немає зовсім — мікроб приходить із кров'ю після ангіни чи забою.

Перша й найважливіша ознака — біль, несумірний з ушкодженням. Подряпина на гомілці, а болить так, що людина не може ні спати, ні ступати; біль росте щогодини й не слухається звичайних знеболювальних. Поряд із ним:

• набряк, що виходить далеко за межі почервоніння; шкіра натягнута, блищить, наче налита;
• дерев'яниста щільність при обмацуванні — під пальцями не м'яка тканина, а дошка;
• температура, озноб, ломота, слабкість — відчуття тяжкого грипу;
• частий пульс, спрага, мало сечі;
• іноді навпаки: ділянка шкіри раптом втрачає чутливість і німіє — це гинуть нервові закінчення.

За кілька годин або наприкінці першої доби стає видно те, чого вже не можна не помітити: багрові, синюшні, сірі чи бронзові плями, пухирі з каламутним або кров'янистим вмістом, чорні ділянки змертвілої шкіри. На темній шкірі ці зміни помітити важче, тож орієнтуйтеся на біль, набряк і загальний стан, а не на колір. Тоді ж з'являються сплутаність, сонливість, байдужість — ознаки того, що токсини вже діють на весь організм.

Коли викликати швидку

Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — єдиний номер 112), якщо в людини з раною, садном, укусом чи свіжим швом з'явилося бодай одне з цього:

• біль сильніший, ніж мав би бути, і швидко наростає, а знеболювальне його не бере;
• набряк і щільність поширюються на очах — за годину-другу помітно далі, ніж були;
• висока температура з ознобом, блюванням, проносом, різкою слабкістю;
• шкіра навколо посіріла, побагровіла, вкрилася пухирями або оніміла;
• людина плутається, її важко добудитися, паморочиться голова при спробі встати.

Поки їде швидка: не грійте, не ріжте й не розкривайте нічого самі, не годуйте й не напувайте — може знадобитися наркоз. Обведіть ручкою межу почервоніння й позначте час: лікарям це скаже про швидкість більше за будь-які слова. Зберіть ліки, які людина приймає, і не сідайте за кермо самі — дорогою тиск може різко впасти.

І ще одне. Якщо зранку вам уже оглянули рану, призначили антибіотик у таблетках і відпустили додому, а надвечір біль і набряк зросли, це не «треба потерпіти, ліки ще не подіяли». Це привід звернутися знову й сказати вголос, що стало гірше.

Чим це відрізняється від звичайного запалення шкіри

Бешиха й флегмона трапляються в сотні разів частіше й виглядають схоже: почервоніння, набряк, температура. Різниця — у трьох речах.

Біль. При звичайному запаленні він відповідає вигляду рани й стихає від звичних засобів. Тут він непропорційно сильний і не піддається.

Швидкість. Бешиха розгортається за добу-дві, некротизуючий фасциїт — за години. Позначена ручкою межа, що за годину пішла на кілька сантиметрів, — тривожний знак сама собою.

Загальний стан. При звичайному запаленні шкіри людина хвора, але не розбита: вона ходить, їсть, відповідає на запитання. Тут тяжкість стану випереджає те, що видно на шкірі.

Окремо — про знеболювальні. Протизапальні засоби на кшталт ібупрофену збивають температуру й приглушують біль, тобто стирають саме ті дві ознаки, за якими хворобу впізнають. Приймати їх, щоб дотерпіти до ранку, — погана думка; якщо рана болить настільки, що без таблетки не обійтися, це вже само собою привід показатися лікареві сьогодні.

Звідки береться інфекція

Збудник буває різний. Найчастіше це стрептокок групи A — той самий мікроб, який зазвичай спричиняє ангіну; потрапивши під шкіру, він виділяє токсини й розходиться фасціями з великою швидкістю. Другий варіант — суміш кількох бактерій, включно з тими, що живуть без повітря; таке частіше буває в людей із діабетом, після операцій на животі, в ділянці промежини. Окремо стоять мікроби теплої морської та солонуватої води: вони потрапляють у свіжу рану під час купання або при обробленні риби й морепродуктів.

Вхідні ворота — будь-які: порізи й садна, опіки, укуси комах і тварин, місця ін'єкцій, післяопераційні шви, пологи. У дітей особлива ситуація: інфекція може приєднатися до вітряної віспи, тому нова висока температура на п'ятий-шостий день хвороби й різкий біль навколо одного з пухирців — привід негайно показати дитину лікареві.

Захворіти може будь-яка здорова людина, але деякі стани підвищують ризик:

• цукровий діабет, надто з ранами на стопах, що погано загоюються;
• лікування, що пригнічує імунітет, і онкологічні хвороби;
• цироз печінки, хронічна хвороба нирок, виражене ожиріння;
• хвороби судин ніг і лімфатичні набряки;
• внутрішньовенне вживання наркотиків;
• похилий вік і виснаження.

Побутовим шляхом ця хвороба не передається: поряд із хворим можна перебувати безпечно. Але сам стрептокок переходить від людини до людини, тож якщо в родині хтось переніс тяжку стрептококову інфекцію, решті варто уважніше поставитися до своїх ран і до болю в горлі з високою температурою.

Як ставлять діагноз

Діагноз тут ставить не аналіз, а лікар біля ліжка хворого — і підтверджує його хірург в операційній. Це важливо розуміти, бо очікування «об'єктивних даних» коштує часу, якого немає.

Вирішальне дослідження — ревізія рани в операційній. Хірург розтинає тканини й дивиться на фасцію: при цій хворобі вона сіра, тьмяна, легко розшаровується пальцем, кровоточивість знижена, а з розрізу йде каламутна рідина з характерним запахом. Одночасно беруть матеріал на посів, щоб потім дібрати антибіотик точніше.

Усе інше — допоміжне. Аналіз крові показує високі маркери запалення, порушення згортання, низький натрій, підвищений лактат і ознаки страждання нирок; така картина посилює підозру, але нормальні показники хворобу не виключають. Комп'ютерна томографія та УЗД іноді бачать газ у тканинах і набряк уздовж фасцій — якщо бачать, це майже доказ; якщо не бачать, це нічого не означає. Саме тому відправляти людину з болем і набряком, що швидко наростають, на дослідження замість операційної небезпечно: знімок може виявитися спокійним у ту годину, коли лік уже пішов на хвилини.

Як лікують

Лікування складається з трьох частин, і перша з них — головна.

Операція. Хірург видаляє всі загиблі тканини до здорових країв, які кровоточать. Однієї операції зазвичай мало: рану лишають відкритою й повертаються до неї щодоби-двоє, доки поширення не спиниться. Рання й достатньо широка перша операція впливає на наслідок більше за будь-який антибіотик. Якщо інфекція зайшла надто далеко по кінцівці й загрожує життю, доводиться ампутувати — рішення тяжке, але часом єдине.

Антибіотики вводять внутрішньовенно, одразу кілька, щоб накрити всі можливі мікроби, і обов'язково додають препарат, що пригнічує вироблення бактеріальних токсинів. Коли приходить результат посіву, схему звужують.

Підтримка в реанімації. Токсини б'ють по тиску, нирках, згортанню крові, тому потрібні крапельниці, іноді препарати, що підтримують тиск, кисень або апарат дихання, діаліз. При тяжкому отруєнні токсинами вводять донорські імуноглобуліни. У деяких центрах додатково використовують барокамеру, але вона не замінює й не відсуває операцію.

Що буває після

Після того як інфекцію спинили, лишається велика відкрита рана, і починається довга частина: перев'язки, іноді лікування рани під вакуумом, потім пересадка шкіри. Усе це триває тижні й місяці, а перший час дуже виснажує.

Відновлення рідко обмежується шкірою. Рубці стягують і обмежують рух, м'яз під ними частково втрачений, тому лікувальна фізкультура починається рано й триває довго. При ампутації добирають протез і вчать ним користуватися. Потрібна й калорійна білкова їжа: рана такого розміру загоюється лише за доброго харчування.

Окремо варто сказати про те, про що зазвичай мовчать. Після такої хвороби часто лишаються кошмари, спалахи спогадів, страх перед будь-якою подряпиною, пригніченість. Це не слабкість і не примха, це звичайний наслідок пережитого, і з ним працюють психологи та психотерапевти — просити про таку допомогу так само нормально, як про перев'язку.

Онлайн-консультація лікаря

Скажемо прямо: при підозрі на цю хворобу дистанційний прийом не потрібен — потрібна швидка. Ані оглянути, ані обмацати, ані оцінити швидкість поширення через екран не можна, а втрачена година тут дорожча за будь-яку консультацію.

Натомість онлайн-прийом корисний навколо цієї теми. Якщо є рана, опік чи укус, лікар розбере за описом і фотографіями, що з нею робити, чи потрібне щеплення від правця, які ознаки означають, що справа йде до нагноєння, і в який момент треба кидати все й їхати. Особливо це цінно для людей із діабетом, лімфатичним набряком або зниженим імунітетом, у яких рана потребує пильнішої уваги.

Друге застосування — після виписки. Дистанційно зручно обговорювати догляд за раною та рубцями, знеболення, терміни навантаження, питання про харчування й відновлення, тривогу та безсоння, а також вирішувати, що з нових скарг потребує очного огляду.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.