Комплексний регіональний больовий синдром

Перелом зрісся, гіпс зняли, на знімку все гаразд — а рука болить так, що до неї не доторкнутися. Шкіра то багряна й гаряча, то холодна й синюшна, пальці набрякли й погано розгинаються, рукав футболки завдає справжнього болю. Це не «низький больовий поріг»: у частини людей нервова система після травми не повертається до звичного режиму, і біль починає жити окремо від ушкодження. Стан називають комплексним регіональним больовим синдромом. Він нечастий, розпізнають його із запізненням, а майже все, що вирішує наслідки, відбувається в перші місяці.

Чому біль виявляється сильнішим за травму

Початком зазвичай слугує ушкодження — перелом, розтягнення, сильний удар, поріз, опік, операція. Іноді вистачає й того, що кінцівка кілька тижнів пробула в гіпсі без руху. У більшості все загоюється звичайним порядком; у небагатьох через дні чи тижні біль не лише не вщухає, а й захоплює територію помітно більшу за місце удару: травма пальця обертається болем у всій кисті та передпліччі.

Чому так виходить саме в цих людей, невідомо. Схоже, річ не в одній поломці, а у збої кількох систем одразу: нерви кінцівки передають сигнали інакше, змінюється робота дрібних судин і потових залоз, вмикається місцеве запалення, а в мозку спотворюється уявлення про те, де ця кінцівка і якого вона розміру. У більшості хворих ушкодження конкретного нерва знайти не вдається, рідше синдром розвивається після підтвердженої травми нерва — лікують обидва варіанти однаково. Спадковою хворобою синдром не вважають; страждають люди будь-якого віку, зокрема діти, жінки частіше.

Що відбувається з рукою або ногою

Головна ознака — біль, що не відповідає ані силі травми, ані часу, який минув. Його описують як печіння, простріли, ломоту з домішкою поколювання та оніміння; зазвичай страждає одна кінцівка.

Окрема особливість — спотворена чутливість шкіри. Дотик простирадла, струмінь води в душі, протяг спричиняють біль, хоча боліти від цього немає від чого; лікарі називають це алодинією. Поряд іде гіпералгезія, коли просто неприємне відчувається як сильний біль. Періоди посилення тривають від кількох днів до тижнів, їх запускають стрес, холод, недосипання, різке нарощування навантаження.

Крім болю, у кінцівці помітні й інші зміни:

• шкіра змінює колір і температуру — то червона, гаряча й суха, то холодна, бліда або синюшна й волога; на смаглявій і темній шкірі перепад кольору видно гірше, орієнтуйтеся на різницю температури зі здоровим боком;
• з'являється набряк, суглоби стають тугими, рух дається дедалі гірше;
• волосся й нігті ростуть надто швидко або надто повільно, нігті стають ламкими та зі смужками;
• виникають тремтіння, посмикування, спазми, іноді пальці застигають у неправильному положенні;
• кінцівка відчувається чужою, більшою або меншою за здорову;
• порушується сон, і не лише через біль.

У задавнених випадках, коли рука чи нога роками не працює, доходить до стоншення м'язів, стійкого вкорочення сухожилків і незагойних ранок на шкірі.

Що треба виключити, не відкладаючи

Набрякла, гаряча й болюча кінцівка після травми — це не лише описаний синдром. Кілька станів виглядають схоже, але потребують допомоги найближчими годинами, і саме вони губляться, коли все списують на «затяжний біль».

Зверніться по невідкладну допомогу того самого дня, якщо:

• біль під гіпсом чи пов'язкою швидко наростає, розпирає зсередини, різко посилюється при спробі розігнути пальці, а самі пальці холодні, бліді або оніміли — пов'язку потрібно зняти терміново;
• набрякла й потеплішала вся гомілка чи стегно, шкіра натягнута, є болючість уздовж вени — так проявляється тромбоз глибоких вен, особливо після гіпсу, операції чи тривалої нерухомості;
• до набряку додалися задишка, біль у грудях під час вдиху, часте серцебиття, кашель із кров'ю — викликайте швидку;
• піднялася температура, з'явився озноб, почервоніння розповзається з чіткою межею, з рани йде гній або тягнуться червоні смуги;
• суглоб гарячий, розпухлий, і ним неможливо поворухнути навіть трохи;
• кінцівка помітно деформована, зникла чутливість на ділянці шкіри або повністю пропав рух.

Без екстреності, але й без зволікання до лікаря варто звернутися, якщо постійний біль заважає звичним справам і тримається довше, ніж ви очікували від такої травми. Очікування «може, само мине» — найчастіша причина, через яку втрачають шанс на швидке поліпшення.

Як встановлюють діагноз

Єдиного аналізу чи знімка, який підтверджував би синдром, не існує. Діагноз ставлять за сукупністю ознак, і робиться це не навмання: є узгоджений міжнародний перелік, де вони зібрані в чотири групи — чутливість, колір і температура шкіри, набряк і пітливість, рух і зовнішній вигляд кінцівки. Враховують і скарги, і те, що лікар знаходить руками; оглядати треба м'яко, щоб не спровокувати багатоденне загострення.

Обстеження призначають, щоб відкинути інші причини: аналізи крові, рентген, за потреби МРТ, ультразвук вен, дослідження проведення по нервах. Нормальні результати тут не означають «нічого немає» — вони означають рівно те, що знайдено не іншу хворобу. Далі потрібен фахівець із лікування болю, і скерування варто просити одразу: програми реабілітації працюють тим краще, чим раніше розпочаті.

Рух — основа лікування, хоч би яким дивним це здавалося

Перший порив — берегти кінцівку й не давати її чіпати. Саме це робить гірше: знерухомлена рука набрякає сильніше, суглоби твердішають, шкіра стає ще чутливішою, м'язи тануть. Завдання протилежне — поступово повернути кінцівку в життя, не доводячи до багатоденних загострень.

• Звичайне використання. Спиратися, брати предмети, одягатися хворою рукою — потроху й щодня, у тому обсязі, який переноситься.
• Вправи під наглядом. Від простих розтяжок до басейну й роботи з невеликою вагою. Важливо, щоб фізичний терапевт знав специфіку стану: надто напориста програма посилює і біль, і набряк.
• Десенсибілізація. Шкіри торкаються тканинами різної фактури — ватою, шовком, вовною, махровим рушником. Починають зі здорового боку, запам'ятовують відчуття, потім переносять на хворий. Перші тижні це неприємно, згодом чутливість вирівнюється.
• Робота з образом кінцівки. Розпізнавання правого й лівого боку, уявне відтворення руху, заняття з дзеркалом, у якому відбивається здорова рука.
• Планування навантаження, сон і розслаблення. Потроху щодня, а не все в добрий день і нічого в поганий; дихальні техніки й налагоджений сон зменшують частоту загострень, бо стрес — один із головних їхніх пускових механізмів.

Ліки: чого від них чекати

Препарату, який усував би цей синдром, немає. Ліки потрібні, щоб знизити біль настільки, аби стала можливою реабілітація. Звідси правило: якщо засіб за кілька тижнів не дав ефекту, його скасовують, а не нарощують дозу до межі.

• Звичайні знеболювальні та протизапальні допомагають при болю від самої травми й перевантажених сусідніх м'язів, але на біль нервового походження впливають мало.
• Протисудомні препарати виявилися корисними при нервовому болю окремо від епілепсії. Часті побічні ефекти — сонливість, запаморочення, набір ваги; у перші тижні можливе невелике підвищення ризику пригніченого настрою та думок про самогубство. Різко кидати їх не можна, скасовують поступово.
• Трициклічні антидепресанти призначають не від депресії, а проти нервового болю; принагідно вони налагоджують сон, тому їх приймають увечері. Можливі сухість у роті, нечіткість зору, закреп, серцебиття, затримка сечі. Скасовують теж поступово.
• Зовнішні засоби з місцевими анестетиками або капсаїцином діють лише на своїй ділянці шкіри й переносяться легше за таблетки.
• Опіоїди при цьому болю працюють погано, а шкоди завдають чимало: нудота, закрепи, туман у голові, при тривалому прийомі — зниження рівня статевих гормонів і залежність. Їх залишають на короткі курси під контролем фахівця.
• Блокади нервів і препарати, що впливають на кістковий обмін, іноді застосовують у ранньому періоді за рішенням спеціалізованого центру.

Якщо біль залишається сильним попри пів року чесно виконаної програми, обговорюють стимуляцію спинного мозку: під шкіру ставлять невеликий генератор, а тонкий електрод підводять до спинного мозку, і слабкі імпульси змінюють сприйняття болю. Спершу роблять пробний період з самими електродами й лише за явного полегшення імплантують систему повністю.

Настрій і сон: частина хвороби, а не слабкість характеру

Жити з постійним болем важко, і тривога з пригніченістю тут радше правило. Це не окрема прикрість: пригнічений стан збиває сон, відбиває бажання займатися, і реабілітація зупиняється, тому психологічною частиною опікуються нарівні з фізичною. Допомагає когнітивно-поведінкова терапія — не умовляннями, що болю немає, а розбором того, як думки, страх руху й поведінка посилюють одне одного; часто її проводять у невеликих групах разом із заняттями з реабілітації.

Якщо з'явилися думки про те, щоб завдати собі шкоди чи піти з життя, звертайтеся по допомогу того самого дня — до лікаря, у службу невідкладної психологічної допомоги або у швидку. Чекати планового запису в цій ситуації не потрібно.

Як це змінюється з часом

Прогноз кращий, ніж здається в розпал хвороби: у більшості в перші рік-два біль і зовнішні зміни поступово відступають, кінцівка повертається до роботи, хай і не завжди повністю. У меншості біль тримається роками, і заздалегідь сказати, хто опиниться в цій групі, поки неможливо. На наслідки точно впливають час до початку лікування й те, чи продовжує людина рухатися.

Загострення після навантаження, застуди чи важкого тижня не означає, що все повернулося до початку: це тимчасовий відкат, після якого повертаються до попереднього обсягу занять, а не кидають їх, — найгірше працює пауза завдовжки в місяці. Якщо біль змінив характер, з'явився новий симптом або зміни перейшли на другу кінцівку, це привід показатися лікареві заново, а не списувати все на відомий діагноз.

Онлайн-консультація

Дистанційно зручно розібрати саме те, з чим зазвичай зволікають. Лікар розпитає, як минало відновлення після травми, зіставить характер болю з термінами, попросить показати обидві кінцівки в кадрі, пояснить, які обстеження потрібні для виключення інших причин і до якого фахівця просити скерування. Онлайн же має сенс обговорювати переносимість препаратів, порядок їх скасування, план повернення до навантаження й дії під час загострення. Невідкладні ознаки зі списку вище через екран не розбирають — із ними одразу до лікаря очно або у швидку.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.