Компартмент-синдром (синдром здавлення м'язового футляра)

Це один із тих станів, де результат вирішує не майстерність хірурга, а кількість годин, що минули до операції. Усередині щільного футляра зі сполучної тканини наростає тиск, кров перестає доходити до м'яза і нерва, і за кілька годин вони гинуть — а зовні кінцівка виглядає майже звично, пульс промацується, шкіра тепла. Саме через цей оманливо спокійний вигляд і втрачають час. Далі — як влаштована пастка, за якими ознаками її розпізнають раніше за інших і чому при підозрі не чекають до ранку.

Що коїться всередині м'язового футляра

М'язи рук і ніг лежать не впереміш, а групами. Кожну групу разом із нервом і судинами, що проходять поряд, запаковано у фасцію — щільну оболонку, яка майже не розтягується. Такий замкнений відсік і називають футляром, або компартментом. На гомілці їх чотири, на передпліччі три, є вони також на стегні, стопі, кисті, сідниці.

Поки об'єм вмісту не змінюється, усе гаразд. Але коли всередину виливається кров або тканина набрякає після травми, стінка не піддається — замість розтягнутися вона відповідає зростанням тиску. Першими страждають не великі артерії, а капіляри: стінка в них найтонша, а тиск крові всередині найнижчий, тож спадаються вони найпершими. Кров магістральною артерією далі йде, а в сам м'яз уже не потрапляє. Звідси й головна пастка: пульс на стопі чи на зап'ясті при компартмент-синдромі зазвичай зберігається, тоді як тканина в цей час голодує. Чекати, доки пульс зникне, означає дочекатися незворотного.

Далі все впирається в час. Першим відмовляє нерв — звідси раннє оніміння і поколювання. М'яз тримається довше, але приблизно за шість годин ішемії пошкодження стає незворотним: волокна розпадаються, на їхньому місці утворюється рубець, а кінцівку стягує в нерухоме положення. Тому підозру на компартмент-синдром розбирають негайно, а не «спостерігають у динаміці».

Звідки береться гостра форма

Найчастіше страждають гомілка і передпліччя, і майже завжди є подія, після якої все почалося.

• Перелом, насамперед кісток гомілки та передпліччя, — найчастіша причина. Тиск може піднятися не одразу, а за кілька годин, у тому числі вже після того, як наклали гіпс.
• Надто туга гіпсова чи бинтова пов'язка, циркулярна шина. Тут здавлення приходить ззовні, а скарга «тисне, я не відчуваю пальців» — не примха, а сигнал розрізати пов'язку.
• Сильний забій і розчавлення тканин — падіння, удар, придавило вантажем.
• Крововилив у м'яз. Людині, яка приймає препарати, що розріджують кров, для цього досить зовсім невеликої травми.
• Відновлення кровотоку після того, як артерія була перекрита: після операції на судині, після тривалого накладання джгута. Кров, що ринула назад, дає бурхливий набряк.
• Тривале здавлення кінцівки власною вагою в людини, яка була непритомна, — при отруєнні, тяжкому сп'янінні, інсульті.
• Глибокий опік із щільним круговим струпом, що стягує кінцівку, наче манжета.
• Укус отруйної змії, потрапляння крапельниці повз вену з накопиченням розчину в тканинах, тяжка інфекція м'яких тканин.
• Незвично важке навантаження на нетренований м'яз — рідкісний, але описаний варіант.

Ознаки, через які втрачають години

Найраніша і найнадійніша ознака — біль, непропорційний травмі. Він сильніший, ніж очікуєш від такого пошкодження, він наростає, а не вщухає, і звичайні знеболювальні з ним майже не дають ради: людині раз за разом потрібно більше. Поряд із болем іде відчуття розпирання, а м'яз на дотик стає щільним, як дошка.

Друга ознака перевіряється руками — і на прийомі, і вдома: біль при пасивному розтягненні м'яза. Якщо йдеться про гомілку, хтось інший повільно тягне пальці стопи вгору; якщо про передпліччя — розгинає пальці кисті. При компартмент-синдромі це спричиняє різкий біль у глибині, значно сильніший, ніж можна очікувати від такого руху.

Далі додаються оніміння, поколювання і відчуття «мурашок» у цій же зоні, а слабкість і неможливість поворухнути пальцями з'являються вже пізно. Блідість, холод і зниклий пульс — ознаки найостанніші, на момент їх появи м'яз, як правило, уже втрачено.

Негайно викликайте швидку допомогу (в Європі — 112) або звертайтеся до невідкладної допомоги, якщо:

• біль у м'язі руки чи ноги став сильним, розпираючим і продовжує наростати, особливо після травми, операції чи перелому;
• знеболювальне перестало допомагати і потрібне все частіше;
• гіпс або пов'язка тиснуть, під ними німіють чи синіють пальці;
• з'явилося оніміння, поколювання або слабкість у кисті чи стопі;
• м'яз став твердим і напруженим, а рух сусіднім суглобом завдає різкого болю;
• сеча потемніла до кольору міцного чаю або коли. Це означає, що м'яз, який розпадається, викидає білок у кров, а той ушкоджує нирки — стан небезпечний уже не лише для кінцівки.

Поки чекаєте на допомогу: не сідайте за кермо самі й не просіть везти вас машиною, якщо є змога викликати швидку. Не піднімайте кінцівку вище за рівень серця — звичний при набряках прийом тут шкодить, бо ще дужче зменшує приплив крові; тримайте її на рівні серця. Не прикладайте лід і не підтягуйте бинт. Якщо тисне гіпс, скажіть про це медикам одразу: пов'язку треба розсікти, а не перетерпіти до ранку. Нічого не їжте і не пийте — може знадобитися наркоз. Візьміть із собою список ліків, які приймаєте, особливо тих, що розріджують кров.

Хронічна форма: біль, який приходить на одному й тому самому кілометрі

Є друга різновидність, значно спокійніша, — навантажувальна. Вона трапляється в бігунів, футболістів, військовослужбовців на стройовій підготовці, і головна її риса — передбачуваність. Біль і розпирання в гомілках (рідше в передпліччях у веслувальників і мотоциклістів) з'являються після однієї й тієї самої дистанції або однакової кількості хвилин навантаження, наростають, якщо продовжувати, і минають через п'ятнадцять-тридцять хвилин відпочинку. Часто страждають обидві ноги відразу. Буває оніміння по тилу стопи і відчуття, що стопа ляскає під час бігу.

Це не те саме, що біль у гомілці взагалі, і розбиратися варто без самодіагностики. Схоже болять запалення окістя по внутрішньому краю гомілки, стресовий перелом (біль в одній точці, від відпочинку не минає і заважає вночі) та защемлення нерва. Окремо стоїть рідкісна, але небезпечна причина — здавлення підколінної артерії м'язом або зв'язкою: у молодої спортивної людини під навантаженням виникають біль, оніміння і похолодання стопи, а результатом може стати тромбоз артерії. Тому якщо під навантаженням стопа не тільки болить, а й блідне, холоне чи зникає пульс — це окремий привід іти до судинного хірурга, а не міняти кросівки.

Хронічна форма рідко переходить у гостру, тож поспішати з операцією не потрібно. Починають з малого: зменшити обсяг та інтенсивність, перейти на навантаження без ударної складової на кшталт велосипеда чи плавання, попрацювати з технікою бігу — перехід із приземлення на п'яту на середню частину стопи вимірювано знижує тиск у футлярі. Допомагає і робота з фізіотерапевтом над розтяжністю та силою. Протизапальні знеболювальні полегшують небагато і водночас маскують картину, тож спиратися на них не варто. Якщо кілька місяців такої роботи результату не дали, а людина не готова відмовитися від свого спорту, обговорюють планову операцію — по суті ту саму, що роблять при гострій формі, тільки без поспіху.

Як підтверджують і що роблять в операційній

Гострий компартмент-синдром — діагноз передусім клінічний. Рішення ухвалюють за болем, розтягненням і щільністю м'яза, і чекати результатів досліджень, щоб почати діяти, ніхто не буде. Коли картина неясна або людина непритомна і поскаржитися не може, тиск у футлярі вимірюють напряму: у м'яз вводять голку, з'єднану з давачем. Отримане значення порівнюють із діастолічним артеріальним тиском — якщо різниця між ними опускається нижче за приблизно 30 мм рт. ст., це доказ на користь операції. Додатково роблять рентген, щоб побачити перелом, і беруть кров: дивляться фермент, який виходить із м'яза, що руйнується, і роботу нирок. При навантажувальній формі тиск вимірюють інакше — до і після навантаження, а ще використовують МРТ, зняту в спокої та одразу після вправи.

Лікування гострої форми одне — фасціотомія: хірург розсікає фасцію вздовж, і стінка футляра перестає стискати вміст. Роблять це якомога раніше, лік іде на години. Рану зазвичай не зашивають одразу: набряк має спасти, тому за день-два пацієнта повертають в операційну, оглядають м'яз, видаляють загиблі ділянки і лише потім закривають рану — іноді швами, іноді пересадкою шкіри з іншої ділянки тіла. Далі йдуть знеболення, контроль роботи нирок, якщо був розпад м'яза, і реабілітація з фізіотерапевтом: після зняття тиску потрібно повернути рухливість суглобів.

Якщо час згаяно, м'яз заміщується рубцем і стягує кінцівку у вимушене положення, кисть або стопа перестають розгинатися, чутливість повністю не відновлюється, а в тяжких випадках мова заходить про ампутацію. Саме тому при підозрі оперують рано, не чекаючи повної впевненості.

Онлайн-консультація: що має сенс обговорити дистанційно

Дистанційно доречні дві розмови. Перша — про навантажувальну форму: якщо вам раз за разом на одній і тій самій дистанції розпирає гомілки, лікар розбере, як саме біль з'являється і минає, що було з тренувальним обсягом і взуттям, чи є оніміння, і підкаже, до якого фахівця йти та яке обстеження має сенс — а заразом виключить ті стани, які під неї маскуються. Друга — відновлення після вже перенесеної операції: чого чекати за термінами, як доглядати рубець, коли повертатися до бігу і що робити із залишковим онімінням. Гостра форма до дистанційних тем не належить зовсім: за ознак зі списку вище потрібна швидка допомога, а не консультація.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.