Вывих коленной чашечки

Коленная чашечка — надколенник — ходит вверх и вниз по бороздке на конце бедренной кости, как ползунок по направляющей. Когда она из этой бороздки выскакивает, нога мгновенно теряет опору, и человек падает на месте. Со стороны это выглядит так, будто «вылетело колено», но сустав при этом цел: сместилась одна косточка из трёх. Разница принципиальная. Вывих надколенника при вовремя оказанной помощи заканчивается благополучно, а вывих самого коленного сустава — редкая травма, при которой счёт идёт на часы и под угрозой оказывается кровоснабжение всей голени. Ниже — как отличить одно от другого, что делать в первый час и почему у части людей чашечка вылетает снова и снова.

Как это обычно случается

Вопреки ожиданиям, прямой удар по колену — не самая частая причина. Гораздо чаще надколенник уходит при резком развороте корпуса на опорной, чуть согнутой ноге: в футболе, в танце, при неудачном приземлении, иногда просто при повороте на скользком полу. Бедро уходит внутрь, голень наружу, и чашечку буквально сдёргивает вбок. Смещается она почти всегда наружу, к внешней стороне колена; смещение внутрь бывает очень редко и обычно после сильного прямого удара.

Что человек чувствует и видит в этот момент:

• щелчок или ощущение, что в колене что-то «переехало»;
• нога подламывается, и удержать вес на ней невозможно;
• колено застывает чуть согнутым и не разгибается;
• спереди колено становится странно плоским, а сбоку прощупывается или даже видна выпирающая косточка;
• резкая боль, которая немного стихает, как только чашечка встаёт на место.

Здесь важна одна деталь, из-за которой травму часто недооценивают. Очень многие вывихи вправляются сами: человек рефлекторно выпрямляет ногу, и надколенник соскальзывает обратно в бороздку. К моменту, когда его осматривают, видно только распухшее болезненное колено — а история про «вылетело и встало» кажется несерьёзной. На самом деле связка, удерживающая чашечку с внутренней стороны, при первом же вывихе рвётся почти всегда, и от того, как это колено вести дальше, зависит, повторится ли всё через полгода.

Отдельно стоит запомнить, как выглядит быстрый отёк. Если колено раздувается прямо на глазах, за считаные минуты или за час-полтора, это почти наверняка кровь в полости сустава, а не обычный посттравматический отёк. Кровь означает, что порвалось что-то существенное или откололся кусочек хряща с костью. Такое колено нужно показать врачу, даже если ходить получается.

Когда нужна неотложная помощь

Немедленно в травмпункт или приёмное отделение, если после травмы колена:

• колено или голень заметно изменили форму, нога вывернута под неестественным углом;
• стопа побледнела или посинела, стала холодной, онемела, в ней появилось покалывание, вы не можете шевелить пальцами;
• колено раздулось за несколько минут;
• вы не можете ни наступить на ногу, ни разогнуть её;
• из раны видна кость, есть глубокая рана над самим суставом или сильное кровотечение.

Побледневшая, холодная или онемевшая стопа — это не «отсидел ногу». Так проявляется сдавление или разрыв подколенной артерии, и происходит это при вывихе всего коленного сустава, а не только чашечки. Смещение может вправиться само ещё до приезда помощи, и внешне колено будет выглядеть почти нормально — а сосуд при этом уже повреждён. Без восстановления кровотока в первые часы теряют ногу. Поэтому травму с таким набором признаков везут в больницу сразу, а не наблюдают до утра.

Не садитесь за руль сами и не пытайтесь вести пострадавшего пешком. Попросите, чтобы вас отвезли, а если это невозможно или нога выглядит плохо — вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине действует единый номер 112). Возьмите с собой список лекарств, которые принимаете, — особенно если это препараты, разжижающие кровь.

Что делать, пока ждёте врача

Задача этого времени простая: не сделать хуже.

• Оставьте ногу в том положении, в котором ей легче, и не пытайтесь её выпрямить силой.
• Подложите под колено и голень что-то мягкое — свёрнутую одежду, полотенце, подушку, — чтобы нога лежала с опорой и не проваливалась.
• Приложите холод, завёрнутый в ткань, минут на пятнадцать-двадцать. Прямо на кожу лёд не кладут.
• Не наступайте на повреждённую ногу и не пробуйте «расходиться».
• Не вправляйте чашечку сами и не позволяйте это делать тем, кто «умеет». Под смещением может скрываться перелом, а в суставе — отколовшийся фрагмент хряща, и грубое вправление вгонит его между костями.
• Не ешьте и не пейте, пока вас не осмотрят: если понадобится вправление под наркозом или под седацией, полный желудок его отложит.

Что сделает врач

Если чашечка всё ещё смещена, её ставят на место — врач медленно разгибает ногу и мягко подталкивает надколенник к бороздке. Процедура занимает секунды, боль уходит почти сразу; при сильном напряжении мышц дают обезболивание или лёгкую седацию.

Дальше колено обязательно обследуют, даже если оно вправилось само по дороге. Делают рентген в нескольких проекциях: он показывает переломы и, что важнее, отколовшийся костно-хрящевой фрагмент — такой кусочек остаётся в суставе, мешает движению и требует отдельного решения. Если в колене много крови или картина неясная, назначают МРТ: она видит разрыв удерживающей связки, состояние хряща и свободные фрагменты, которых не видно на рентгене.

По результатам возможны три сценария. Чаще всего колено фиксируют в ортезе или тутора на несколько недель, разрешают наступать на ногу по мере стихания боли и отправляют к физиотерапевту. Реже — если в суставе лежит отколовшийся фрагмент — нужна артроскопия, чтобы его убрать или закрепить обратно. И отдельная история — операция для тех, у кого вывихи повторяются; о ней ниже.

Как идёт восстановление

На полное восстановление после первого вывиха обычно уходит от полутора до двух месяцев, иногда дольше. Но ходить, хотя бы понемногу и с опорой, большинство начинает уже через несколько дней.

Что помогает:

• обезболивающие из безрецептурных, если боль мешает двигаться и спать; какой препарат подойдёт именно вам, лучше уточнить у врача или фармацевта, особенно когда вы уже что-то принимаете;
• приподнятое положение ноги во время отдыха — так спадает отёк;
• упражнения, которые показывает физиотерапевт, каждый день и понемногу, а не раз в неделю до изнеможения; главная цель — вернуть силу четырёхглавой мышце бедра и научить ягодичные мышцы удерживать колено от заваливания внутрь;
• обычная бытовая активность в разрешённых пределах — колено, которое просто лежит, восстанавливается хуже.

Чего делать не стоит: скручивать и разворачивать колено, ходить без ортеза, если его назначили, и возвращаться в спорт раньше, чем нога сравняется по силе со здоровой. Последнее решает не календарь, а врач или физиотерапевт по конкретным тестам. Возвращение «по ощущениям» — самая частая причина второго вывиха.

Почему чашечка вылетает снова

Первый вывих у большинства оказывается и последним, но у заметной части людей всё повторяется, а с каждым разом порог становится ниже: сначала нужен футбол, потом хватает поворота на кухне. Дело обычно не в неудаче, а в устройстве конкретного колена. Повышают риск:

• слишком мелкая бороздка на бедренной кости — надколеннику попросту не за что держаться;
• высоко стоящий надколенник, который входит в бороздку только при сильном сгибании;
• общая гибкость связок, когда суставы «разболтаны» по всему телу;
• Х-образная форма ног и разворот бедра внутрь;
• слабые ягодичные мышцы и мышцы передней поверхности бедра;
• первый вывих в подростковом возрасте и такие же случаи у близких родственников.

Если вывих повторился хотя бы дважды, тактика меняется: ортезом и упражнениями тут уже не обойтись. Обсуждают операцию, при которой восстанавливают порванную связку с внутренней стороны надколенника, а иногда — исправляют и саму костную геометрию. Перед этим делают снимки, по которым оценивают глубину бороздки и положение чашечки. Решение принимают не по числу эпизодов, а по тому, насколько колено мешает жить.

Есть и обратная сторона, о которой говорят реже. Хрящ при каждом вывихе травмируется, и повторяющиеся эпизоды со временем оборачиваются постоянной болью под чашечкой и ранним артрозом. Это довод не тянуть с обследованием, даже если между вывихами колено ведёт себя прилично.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать то, что чаще всего остаётся без ответа: колено вправилось само — нужно ли теперь обследование, что означает отёк, который не спадает третью неделю, и когда можно снять ортез. Врач расспросит, как именно подвернулась нога, что вы почувствовали и как колено ведёт себя сейчас, поможет понять, есть ли смысл в МРТ, и подскажет, к какому специалисту идти при повторных вывихах. Онлайн же удобно обсудить план возвращения к спорту и разобраться, почему после вроде бы зажившей травмы колено всё ещё подводит. Признаки из списка неотложных состояний дистанционно не разбирают — с ними едут в больницу сразу.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.