Вульводиния (боль в вульве)

Вульводинией называют боль в вульве, которая держится не меньше трёх месяцев и для которой не находится видимой причины: нет ни инфекции, ни воспаления, ни кожной болезни, ни повреждения. Это самостоятельный диагноз, а не «ничего не нашли». Боль при нём настоящая, она меняет сон, работу, отношения и настроение, и её механизм известен: нервные окончания вульвы становятся избыточно чувствительными и посылают в мозг сигнал боли в ответ на обычное прикосновение или вовсе без повода. Так же устроены и другие виды нейропатической боли, при которых кожа выглядит здоровой. Вульводиния встречается заметно чаще, чем принято думать, и лечится, хотя и небыстро.

Как выглядит эта боль

Чаще всего её описывают как жжение — будто кожа обожжена или натёрта. Реже это саднение, покалывание, пульсация, ощущение стянутости или колючести, «как от осколка стекла». Внешне при этом вульва обычно не изменена, иногда бывает лёгкое покраснение у входа во влагалище.

• Боль может возникать только при прикосновении: при попытке ввести тампон, при осмотре, при половом акте, от шва белья или от езды на велосипеде. Такой вариант — самый частый, и болезненная зона нередко ограничена преддверием влагалища.
• Может быть постоянной, без всякого повода, тлеющей весь день и иногда усиливающейся к вечеру.
• Может охватывать всю вульву или только один участок, бывает и односторонней.
• Может отдавать во внутреннюю поверхность бёдер, в область заднего прохода, в лобок, в уретру.
• Иногда сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию, резью в конце него, болью при дефекации.
• Нередко сочетается с напряжением мышц тазового дна: они рефлекторно сжимаются в ответ на боль, и от этого боль усиливается ещё больше.

Течение обычно волнообразное: недели относительного затишья сменяются обострениями, иногда без понятной причины, иногда после стресса, инфекции, курса антибиотиков или полового акта, который «перетерпели».

«Всё в порядке» не значит «ничего нет»

Это главное, что стоит вынести из текста. Отсутствие видимых изменений при вульводинии — часть диагноза, а не доказательство того, что проблемы не существует. Врач осматривает вульву именно для того, чтобы убедиться: кожа не изменена, воспаления нет, инфекции нет. Это не отрицательный результат, а необходимая ступень, после которой и ставится диагноз.

Женщины с этой болью часто слышат, что «анализы хорошие, значит, всё хорошо», «это на нервной почве», «расслабьтесь», «после родов пройдёт». От начала боли до правильного диагноза проходит в среднем несколько лет и несколько врачей, и за это время многие успевают решить, что придумали болезнь сами. Не придумали. Боль без видимого повреждения — обычная вещь в медицине: так устроены мигрень, фибромиалгия, невралгия тройничного нерва. Никому не приходит в голову сомневаться в мигрени на том основании, что голова снаружи выглядит нормально.

Практический вывод простой: если вам говорят, что раз ничего не видно, то и обсуждать нечего, имеет смысл найти другого специалиста — гинеколога, который занимается хронической тазовой болью, или специалиста по лечению боли. Жалобу формулируйте конкретно: не «мне дискомфортно», а «жжение у входа во влагалище при прикосновении, держится больше полугода, из-за него невозможен секс и трудно сидеть».

Что исключают в первую очередь

Вульводинию ставят тогда, когда другие причины боли не подтвердились, поэтому первый визит — это в основном поиск того, что можно вылечить прямо сейчас. Проверяют обычно следующее.

• Инфекции. Кандидоз, особенно рецидивирующий, бактериальный вагиноз, трихомониаз, герпес — в том числе его стёртые формы, при которых нет пузырьков, а есть только жжение.
• Склероатрофический лишай и красный плоский лишай. Кожные болезни вульвы, дающие зуд, жжение, трещины и стянутость. Они видны при осмотре, и лечение у них своё.
• Экзема и контактная реакция. Очень частая история: ароматизированное мыло, гели для интимной гигиены, влажные салфетки, ежедневные прокладки, стиральный порошок, латекс, а иногда и сами противогрибковые кремы, которыми женщина лечится месяцами.
• Атрофия после менопаузы. Падение эстрогенов делает слизистую тонкой, сухой и легкоранимой. То же бывает при грудном вскармливании и на фоне некоторых препаратов. Здесь помогают местные средства с эстрогеном.
• Эндометриоз и другие причины хронической тазовой боли, включая синдром болезненного мочевого пузыря и болезненные спазмы мышц тазового дна.
• Вагинизм — непроизвольное сжатие мышц входа во влагалище. Он бывает и самостоятельной проблемой, и следствием долгой боли.
• Повреждение или сдавление нерва после родов, операции, травмы копчика, а также опоясывающий лишай в прошлом.

Часть этого исключается мазками и осмотром за один приём, часть требует времени. Важно не превращать поиск в бесконечный: если три-четыре курса «от молочницы» подряд ничего не изменили, значит, дело не в молочнице.

Что происходит на приёме

Врач подробно расспросит: где именно болит, на что похоже ощущение, когда началось, что вызывает и что облегчает, как обстоят дела с мочеиспусканием, стулом и половой жизнью, чем вы уже лечились. Полезно прийти с записями за одну-две недели: когда боль усиливалась и после чего.

Осмотр начинается с того, что врач просто смотрит на кожу. Затем обычно проводят пробу ватной палочкой: мягко касаются разных точек вульвы и просят оценить, где больно и насколько. Это позволяет очертить болезненную зону — иногда она размером в несколько миллиметров. Берут мазки, чтобы исключить инфекцию. Внутреннее исследование делают осторожно и не всегда в первый раз; при выраженной боли его можно отложить. Вы вправе попросить врача-женщину, попросить, чтобы в кабинете был кто-то ещё, и остановить осмотр в любой момент — об этом надо сказать прямо, и это нормальная просьба, а не каприз.

Чем лечат

Цель лечения — снизить чувствительность нервных окончаний и разорвать круг «боль — напряжение мышц — ещё больше боли». Одного универсального средства нет, обычно сочетают несколько подходов, и подбор занимает месяцы. Это нужно знать заранее, чтобы не бросить всё через две недели.

• Местные средства. Гель или мазь с местным анестетиком, которые наносят перед провоцирующей ситуацией или на ночь; смягчающие средства вместо мыла; при атрофии — местный эстроген. Существуют и мази с препаратами против нейропатической боли, изготавливаемые по назначению врача.
• Препараты, действующие на нервную боль. Как правило, антидепрессанты трициклического ряда и габапентиноиды. Их назначают не потому, что боль «от нервов», а потому, что они снижают возбудимость нервных волокон. Дозу подбирают постепенно, эффект появляется через несколько недель.
• Физиотерапия тазового дна. Один из самых действенных методов. Специалист учит расслаблять, а не тренировать эти мышцы, работает руками с болезненными точками, добавляет дыхательные техники.
• Постепенная десенсибилизация. Аккуратная работа с прикосновением — сначала пальцем или мягким расширителем небольшого размера, потом больше. Делается медленно, через дискомфорт, но не через боль.
• Психотерапия. Когнитивно-поведенческая и психосексуальная терапия не «лечат от воображаемого», а работают с последствиями хронической боли: страхом, избеганием, напряжением, конфликтами в паре.
• Блокады и, в редких случаях, операция. Иссечение болезненного участка преддверия обсуждают только при чётко ограниченной зоне боли и только когда всё остальное испробовано.

Что помогает в повседневной жизни

Эти меры не заменяют лечение, но заметно снижают общий фон и позволяют не подстёгивать боль каждый день.

• Мыть только тёплой водой или мягким средством без мыла и отдушек, один раз в день, ладонью. Внутрь ничего не вводить и не спринцеваться.
• Убрать всё ароматизированное: гели для интимной гигиены, пену для ванны, влажные салфетки, дезодорирующие спреи. Бельё стирать без кондиционера.
• Отказаться от ежедневных прокладок: они держат тепло и влагу и часто сами поддерживают раздражение.
• Носить свободное хлопковое бельё и спать без него. Избегать тесных джинсов, синтетики и долгого сидения в мокром купальнике.
• Использовать смазку при любом контакте. Составы с глицерином, ароматизаторами и согревающим эффектом часто жгут; лучше переносятся простые водные без добавок и силиконовые. Масляные несовместимы с латексными презервативами.
• При обострении помогает холод: прохладный гелевый пакет, завёрнутый в ткань, на десять-пятнадцать минут. Горячие ванны, наоборот, усиливают жжение.
• Не сидеть подолгу в одной позе, использовать подушку с вырезом, делать перерывы. Следить за стулом: запор и натуживание усиливают напряжение мышц тазового дна.

Боль при близости — повод обратиться, а не терпеть

Секс не должен быть болезненным, и терпеть боль «чтобы не расстраивать партнёра» — плохая стратегия по вполне физиологической причине: каждый болезненный эпизод закрепляет реакцию нервной системы и рефлекторное сжатие мышц, то есть в следующий раз будет больнее. Замкнутый круг здесь разрывается только остановкой.

Что помогает на практике: честный разговор с партнёром о том, что именно больно и что нет; временный отказ от проникающего секса при сохранении другой близости; смазка в достаточном количестве; поза, где вы контролируете глубину и темп; возможность остановиться в любой момент без объяснений. Многим парам полезно прийти на приём вдвоём. И важно понимать, что снижение желания при хронической боли — это нормальная реакция организма, а не «проблема с чувствами»: желание возвращается по мере того, как уходит боль.

Онлайн-консультация

Дистанционный разговор здесь особенно полезен, потому что диагноз строится прежде всего на подробном расспросе, а на него в обычном приёме почти никогда не хватает времени. Врач разберёт характер боли, её обстоятельства и историю, посмотрит результаты прежних обследований и скажет, что действительно стоит проверить, а что вы проверяли уже достаточно. Онлайн проще обсудить и то, о чём неловко говорить в кабинете.

В этом же формате удобно вести лечение: подобрать и скорректировать препараты, понять, когда ждать эффекта, разобраться в уходе и в выборе смазки, получить направление к физиотерапевту тазового дна или к психотерапевту, обсудить обострение и не бросить схему на полпути.

Границы очевидны: осмотр и мазки дистанционно не сделать, а именно они исключают инфекции и кожные болезни, поэтому очный визит всё равно понадобится. И отдельно: если боль возникла остро, сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями, язвами, кровотечением, задержкой мочи или быстро нарастающим отёком — это не вульводиния, и обратиться нужно в тот же день.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.