Внутричерепная гипертензия

Мозг находится в жёсткой коробке черепа, где нет запаса места: он окружён спинномозговой жидкостью, которая непрерывно вырабатывается и так же непрерывно всасывается. Если жидкости становится больше, чем уходит, или внутри черепа появляется что-то лишнее — кровь, гной, опухоль, отёк, — давление растёт, потому что расшириться этому объёму некуда. Это и называют внутричерепной гипертензией. У неё бывает явная причина, а бывает, что при полном обследовании причину не находят; тогда говорят об идиопатической форме, и именно она обсуждается на этой странице подробнее всего.

Как это проявляется

Жалобы складываются из двух групп: головная боль и зрение. Именно второе делает состояние серьёзным.

• Головная боль — обычно ежедневная, распирающая, сильнее по утрам и при пробуждении, усиливается при кашле, чихании, натуживании и наклоне вперёд, в вертикальном положении часто легчает;
• кратковременные затуманивания зрения — на несколько секунд картинка сереет или гаснет, чаще в одном глазу, часто при вставании или наклоне. Это самый тревожный из ранних признаков, и его легко списать на усталость;
• шум в ушах в такт пульсу, слышный особенно в тишине и ночью;
• тошнота и рвота, нередко утром;
• двоение в глазах, обычно при взгляде в сторону: страдает нерв, отводящий глаз кнаружи;
• сужение поля зрения — сначала по краям, поэтому человек его не замечает, пока не выпадет что-то важное;
• боль в шее и спине, боль при движении глаз, светобоязнь;
• сонливость, раздражительность, трудности с сосредоточением.

Спутанность сознания, нарастающая сонливость, слабость в конечностях и потеря чувствительности при идиопатической форме встречаются редко и всегда требуют срочного обследования: за ними обычно стоит другая, более опасная причина повышенного давления.

Когда нужна скорая

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый номер 112) или немедленно отправляйтесь в отделение неотложной помощи, если:

• головная боль возникла внезапно и сразу стала очень сильной, «как удар»;
• к головной боли добавились температура, скованность шеи или сыпь;
• появились спутанность сознания, необычная сонливость, судороги;
• ослабли рука или нога, перекосило лицо, нарушилась речь;
• зрение резко ухудшилось или пропало;
• сильная головная боль началась после удара по голове, даже если между ними прошло несколько часов или дней.

Быстро ухудшающееся зрение при уже известном диагнозе — тоже неотложная ситуация: здесь счёт идёт не на месяцы наблюдения, а на дни до вмешательства. При постепенном нарастании головной боли и появившемся шуме в ушах скорая не нужна, но записаться к врачу стоит в ближайшие дни.

Отчего поднимается давление

Сначала врачи ищут явную причину — это меняет лечение целиком:

• тяжёлая травма головы, кровоизлияние в мозг, разрыв аневризмы, инсульт с обширным отёком;
• опухоль мозга, абсцесс, менингит, энцефалит;
• гидроцефалия — нарушение оттока спинномозговой жидкости;
• тромбоз венозных синусов мозга — сгусток в венах, отводящих кровь от мозга. Это ключевой пункт: тромбоз даёт картину, неотличимую от идиопатической формы, но лечится по-другому и без лечения опасен, поэтому его исключают у каждого;
• тяжёлое неконтролируемое повышение артериального давления, болезни сердца и лёгких с задержкой углекислого газа, апноэ во сне.

Об идиопатической форме говорят, когда всё перечисленное отвергнуто. Она нечастая и поражает в основном женщин от двадцати до сорока лет, чаще с избыточным весом или заметно набравших вес за последнее время. С чем ещё её связывают:

• лекарства: антибиотики тетрациклинового ряда, включая те, что назначают от угрей длительными курсами; препараты витамина A и производные ретиноидов; литий; гормоны роста; отмена гормональных противовоспалительных препаратов после долгого приёма; у детей — избыток гормонов щитовидной железы при лечении;
• избыток витамина A из добавок;
• железодефицитная анемия и другие тяжёлые анемии;
• гормональные нарушения — недостаточность надпочечников, снижение функции околощитовидных желёз, синдром поликистозных яичников;
• системная красная волчанка и другие аутоиммунные болезни;
• хроническая болезнь почек.

Проверьте свой список препаратов и добавок перед приёмом и принесите его врачу: иногда всё лечение начинается с отмены одного средства.

Как это подтверждают

Диагноз собирают из нескольких частей, и ни одна не работает сама по себе.

Первое и самое важное — осмотр глазного дна с расширенным зрачком. При повышенном давлении диск зрительного нерва отекает, и этот отёк видно. Нередко его первым замечает оптометрист во время обычной проверки зрения — если вам сказали, что «диски выглядят необычно», это не мелочь и к неврологу надо идти без промедления. Дополняют осмотр измерение полей зрения и оптическая когерентная томография, которая позволяет измерить отёк в числах и потом отслеживать его.

Дальше делают снимки головы — магнитно-резонансную томографию с обязательным исследованием венозных синусов (венографией) или компьютерную томографию с контрастом. Смысл этого этапа не в том, чтобы «увидеть давление», а в том, чтобы исключить опухоль, гидроцефалию и тромбоз вен.

Если снимки чистые, выполняют люмбальную пункцию: иглой между позвонками поясничного отдела измеряют давление спинномозговой жидкости и берут её на анализ. Это единственный способ подтвердить, что давление действительно повышено, и заодно исключить инфекцию и воспаление. Диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии ставят только тогда, когда давление высокое, состав жидкости нормальный, а причины не нашли.

Чем это опасно

Для жизни идиопатическая форма угрозы почти не представляет, а вот для зрения представляет вполне реальную, и в этом главный смысл лечения и наблюдения. Отёк зрительного нерва, если он держится долго, приводит к гибели волокон, и потерянное поле зрения не возвращается. Опаснее всего то, что процесс идёт незаметно: острота зрения по таблице долго остаётся хорошей, а поле по краям уже сужается. Поэтому регулярные осмотры у офтальмолога назначают даже тем, кого ничего не беспокоит, и пропускать их нельзя.

Вторая сторона — головная боль. Она может остаться и после того, как давление нормализовалось, и тогда её лечат отдельно, как хроническую головную боль. Здесь есть ловушка: постоянный приём обезболивающих сам поддерживает боль. Об этом стоит поговорить с врачом.

Заболевание нередко тянется годами, у части людей возвращается после ремиссии. Немедленно сообщайте врачу о любых новых изменениях зрения — это то, ради чего вся схема наблюдения и построена.

Как лечат

Лечение вторичных форм — это лечение их причины: устранение тромба, опухоли, инфекции, отмена виновного препарата. При идиопатической форме подход другой.

Снижение веса. Это единственная мера с доказанным влиянием на течение болезни, а не только на симптомы. Потеря даже части избыточного веса у многих уменьшает отёк диска и головную боль, а иногда приводит к стойкой ремиссии. Разумно делать это под наблюдением, с диетологом; при выраженном ожирении обсуждают и лекарственные, и хирургические способы снижения веса.

Лекарства. Основное — препараты, уменьшающие выработку спинномозговой жидкости; они относятся к ингибиторам карбоангидразы. Побочные эффекты — покалывание в пальцах и вокруг рта, изменение вкуса газированных напитков, утомляемость — часты, но обычно переносимы, а дозу подбирают постепенно. Могут добавляться другие мочегонные. Гормональные противовоспалительные препараты применяют лишь коротко, как временную меру при угрозе зрению перед операцией: при длительном приёме они прибавляют вес и вызывают возврат симптомов при отмене, то есть работают против основного лечения.

Пункции. Выведение части жидкости при люмбальной пункции быстро снимает головную боль, но эффект держится недолго, поэтому её используют как временную помощь, а не как метод лечения.

Операции. Их обсуждают, когда зрение ухудшается или лекарства не справляются. Шунтирование — тонкая трубка, отводящая избыток жидкости из желудочков мозга или из поясничного отдела в брюшную полость; помогает и от боли, и от давления, но шунты закупориваются и смещаются, и повторные операции нередки. Фенестрация оболочки зрительного нерва — надрезы в оболочке вокруг нерва, чтобы снять давление именно с него; она направлена на сохранение зрения и на головную боль влияет мало. В отдельных случаях, когда находят сужение венозного синуса, обсуждают установку стента в эту вену. У каждого способа свои риски, и выбор делают вместе с нейрохирургом и офтальмологом, исходя из того, что важнее спасать в вашем случае.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём уместен на двух этапах. До постановки диагноза врач разберёт характер головной боли: когда она сильнее, зависит ли от положения тела и натуживания, есть ли пульсирующий шум в ушах, были ли эпизоды потемнения в глазах и двоение. Пересмотрит вместе с вами лекарства и добавки, оценит другие возможные причины и объяснит, какие обследования нужны в первую очередь и почему осмотр глазного дна нельзя откладывать. Если диагноз уже поставлен, на приёме удобно обсудить переносимость препаратов, план снижения веса, что делать при усилении боли и какие изменения зрения означают, что ждать планового визита нельзя. Полностью заменить очный осмотр глаз онлайн-консультация не может — но она помогает не потерять время до него.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.