Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это закупорка артерии лёгкого сгустком крови, который приплыл туда по венам, чаще всего из глубоких вен голени, бедра или таза. Участок лёгкого перестаёт получать кровь, а правому желудочку приходится проталкивать её через суженное русло; при крупном тромбе он может не справиться за считаные минуты. Исход здесь зависит прежде всего от того, как быстро человек оказался в больнице, поэтому разговор о ТЭЛА начинают не с причин, а с признаков.

Признаки, при которых вызывают скорую

Вызывайте скорую — в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине работает единый номер 112 — или немедленно отправляйтесь в приёмное отделение, если внезапно появились:

• одышка, возникшая за минуты, без понятной причины;
• боль в груди или между лопатками, которая усиливается на вдохе и заставляет дышать поверхностно;
• кровь при кашле;
• частое сердцебиение, которое не унимается;
• обморок или потемнение в глазах при попытке встать;
• синюшность губ, холодный пот, резкая слабость.

За руль в такой ситуации не садятся. По дороге человек может потерять сознание. Если получится, возьмите список лекарств, которые принимаете: врачам в первую очередь важно знать, есть ли среди них разжижающие кровь.

Отдельно — про ногу. Односторонний отёк голени, распирающая боль в икре, кожа теплее и краснее, чем на второй ноге, — это признаки тромбоза глубоких вен, то есть того самого источника, откуда тромб уходит в лёгкие. Тянуть с этим нельзя: к врачу нужно попасть в тот же день, даже если дышится нормально.

Почему это трудно распознать

Учебная картина — резкая одышка, боль на вдохе, кровохарканье — целиком складывается далеко не у всех. Крови в мокроте у большинства не бывает вовсе, а боль появляется, только когда закупорен сосуд у самого края лёгкого и раздражена плевра.

Мелкие тромбы дают смазанные жалобы: одышка при подъёме на этаж, которой раньше не было, необъяснимая слабость, покашливание, температура около тридцати семи с половиной, тревога без причины. Их нередко списывают на бронхит, невроз или «отвык от нагрузки». У пожилых первым и единственным событием бывает обморок или внезапная спутанность сознания. У человека с больным сердцем или лёгкими ТЭЛА маскируется под привычное обострение — просто на этот раз ухудшение наступило быстрее обычного и хуже поддаётся привычным лекарствам.

Общее у всех вариантов одно: изменение произошло резко. Одышка, которая нарастала полгода, — это про другие болезни. Одышка, которая появилась вчера или сегодня, требует ответа сегодня же.

Откуда берётся тромб и что его провоцирует

Почти всегда тромб образуется в венах ног или таза, отрывается и с током крови проходит через правые отделы сердца в лёгочные артерии. Поэтому тромбоз глубоких вен и ТЭЛА — не две болезни, а две стадии одного процесса.

Кровь сворачивается там, где она застаивается, где повреждена стенка сосуда или где сама свёртываемость повышена. Отсюда и список поводов:

• долгая неподвижность: постельный режим, гипс, перелёт или переезд больше четырёх часов, работа, при которой не встают полдня;
• операция, особенно на суставах, костях таза и органах живота, и первые недели после неё;
• перелом ноги или бедра, тяжёлая травма;
• беременность и особенно первые шесть недель после родов — это период наибольшего риска за всю жизнь женщины;
• комбинированные гормональные контрацептивы и заместительная гормональная терапия;
• онкологическое заболевание и химиотерапия; иногда тромбоз оказывается первым признаком ещё не найденной опухоли;
• наследственная тромбофилия и антифосфолипидный синдром — их подозревают, если тромбоз случился в молодом возрасте, повторяется, возник без всякого повода или уже был у близких родственников;
• перенесённый тромбоз или ТЭЛА в прошлом;
• тяжёлая инфекция с лежачим режимом, сердечная недостаточность, воспалительные болезни кишечника;
• выраженный лишний вес, курение, обезвоживание.

Факторы складываются. Перелёт сам по себе редко приводит к беде, но перелёт через месяц после операции на колене или на фоне приёма контрацептивов — уже другая история.

Как подтверждают диагноз

Ни один симптом сам по себе диагноз не ставит и не снимает, поэтому врач сначала оценивает вероятность по совокупности жалоб, обстоятельств и осмотра, а уже от неё зависит порядок обследований.

• D-димер — анализ крови на продукты распада тромба. Он полезен обратной стороной: нормальный результат при невысокой вероятности позволяет спокойно отбросить ТЭЛА. Повышенный ничего не доказывает — он растёт при воспалении, травме, опухоли, беременности и просто с возрастом.
• Компьютерная томография лёгочных артерий с контрастом — основное исследование: тромб видно прямо.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — когда контраст противопоказан: при беременности, тяжёлой почечной недостаточности, аллергии на контраст.
• УЗИ вен ног — ищет источник; найденный тромб при соответствующих жалобах фактически решает дело.
• Эхокардиография — смотрит, насколько перегружен правый желудочек. Это влияет не на сам диагноз, а на выбор тактики.
• ЭКГ, рентген грудной клетки и анализы крови нужны в основном, чтобы исключить инфаркт, пневмонию, пневмоторакс.

Если подозрение серьёзное, лечение начинают, не дожидаясь снимков: промедление опаснее, чем лишняя доза антикоагулянта.

Что делают в больнице и что будет дальше

Основа лечения — антикоагулянты. Они не растворяют уже возникший тромб: они не дают ему расти и мешают появиться новым, а с имеющимся организм постепенно справляется сам. Начинают обычно с инъекций или с таблеток прямого действия, дальше переходят на длительный приём в таблетках.

Когда ТЭЛА массивная и давление падает, применяют тромболизис — препарат, растворяющий тромб; иногда его вводят прямо в лёгочную артерию через катетер, а в редких случаях тромб удаляют хирургически. Кава-фильтр — ловушку в нижней полой вене — ставят нечасто, главным образом тем, кому антикоагулянты противопоказаны.

Принимать таблетки придётся минимум три месяца, а вопрос о более долгом приёме решают, исходя из причины. Если ТЭЛА случилась после операции или перелома, то есть повод был очевиден и прошёл, курс обычно ограничивают. Если повода не нашлось, если это уже второй эпизод или есть тромбофилия либо активная опухоль, приём часто продолжают годами.

Пока вы принимаете антикоагулянт, важны три вещи: не пропускать и не бросать приём самостоятельно — риск возвращается быстро; сообщать о препарате любому врачу и стоматологу перед вмешательством; сразу обращаться за помощью при необычном кровотечении, чёрном стуле, рвоте с кровью и после удара головой. И ещё: обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных на фоне антикоагулянта повышают риск кровотечения из желудка, поэтому их выбор стоит обсудить с врачом.

Если одышка держится месяцами

Считается, что после вылеченной ТЭЛА человек возвращается к прежней жизни. Так бывает у большинства, но не у всех: часть людей и через полгода замечает, что подъём по лестнице даётся тяжелее, чем до болезни, быстро наступает усталость, а вернуться к прежним нагрузкам не получается. Это не мнительность и не «нервы после пережитого». У такой одышки есть измеримые причины, и их надо искать.

Чаще всего дело в общем ослаблении после болезни и в понятном страхе нагрузки — здесь помогает постепенная, размеренная реабилитация под наблюдением. Но у небольшой части людей нерассосавшиеся тромбы превращаются в рубцовую ткань, которая стойко сужает лёгочные артерии. Это хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, и главное, что о ней нужно знать: она лечится, а в части случаев её удаётся убрать хирургически, вернув человеку нормальное дыхание.

Поэтому сохраняющаяся одышка через три-шесть месяцев после ТЭЛА — повод не терпеть, а прийти к врачу и попросить эхокардиографию. При подозрении дальше делают перфузионную сцинтиграфию и катетеризацию правых отделов сердца в специализированном центре. Чем раньше это выясняется, тем больше шансов на операцию.

Что снижает риск

• После операции и во время болезни с постельным режимом вставать и ходить так рано, как разрешит врач; в больнице обычно назначают профилактические уколы или компрессионный трикотаж — от них не стоит отказываться.
• В долгой дороге вставать и проходиться каждый час-полтора, а сидя — сгибать и разгибать стопы, пить воду и не увлекаться алкоголем и кофе.
• Компрессионные чулки в перелёте разумны тем, у кого уже был тромбоз, есть варикоз или недавняя операция.
• Если вы принимаете комбинированные контрацептивы, скажите об этом перед плановой операцией и при долгой обездвиженности — иногда схему меняют.
• Двигаться регулярно, держать вес в разумных рамках, не курить.
• Знать свою историю: перенесённый тромбоз у вас или у близких родственников — та информация, которую нужно сообщать врачу до, а не после вмешательства.

Онлайн-консультация

Онлайн-консультация не заменяет скорую: при внезапной одышке, боли в груди на вдохе, кровохарканье или обмороке нужно звонить в неотложную службу, а не писать врачу. Зато она полезна во всём, что окружает эту болезнь до и после.

К врачу онлайн имеет смысл обратиться, если вы заметили односторонний отёк и боль в икре и не понимаете, насколько это срочно; если предстоит долгий перелёт или операция, а тромбоз уже был у вас или в семье; если вы принимаете антикоагулянт и не знаете, как быть с пропущенной дозой, с поездкой или с предстоящим удалением зуба; если после перенесённой ТЭЛА одышка не уходит месяцами и непонятно, к кому идти.

На приёме пригодятся выписка из стационара, названия и дозы препаратов, результаты последних анализов и снимков. Врач объяснит, какие обследования действительно нужны, поможет разобраться в назначенной схеме и подскажет, к какому специалисту обращаться дальше. Если в вашем рассказе прозвучат признаки, требующие неотложной помощи, вас направят туда немедленно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.