Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — это скопление крови между мозгом и его твёрдой оболочкой. Кровь изливается не в вещество мозга, а поверх него, под оболочку, и постепенно давит на мозг снаружи. Черепу расширяться некуда, поэтому даже небольшой объём крови со временем начинает мешать мозгу работать. Об этой болезни стоит знать одну вещь, и она не про удар: тяжёлую травму головы никто не пропустит, а вот гематома у пожилого человека может вырасти через недели после падения, о котором он уже забыл, — и её принимают за старость.

Две разные болезни под одним названием

Острая гематома развивается после серьёзной травмы: авария, падение с высоты, сильный удар. Кровь набирается быстро, за часы, и человеку становится хуже прямо на глазах — в первые сутки-двое. Здесь всё очевидно, и вопрос только в том, насколько быстро вызвали скорую.

Хроническая гематома устроена иначе, и именно она чаще всего остаётся неузнанной. Кровотечение при ней слабое, из мелких вен, которые тянутся от поверхности мозга к оболочке. Кровь копится неделями, разжижается и превращается в скопление жидкости, которое медленно растёт. От травмы до первых жалоб проходит от двух недель до нескольких месяцев, и связь с той травмой к этому моменту уже никому не очевидна. Более того, толчок мог быть совсем несильным: удар головой о притолоку, падение с табуретки, резкая тряска в транспорте. Человек часто вообще не помнит этого эпизода и честно отвечает врачу, что головой не ударялся.

Почему это происходит именно у пожилых

С возрастом мозг немного уменьшается в объёме, и между ним и оболочками появляется больше свободного пространства. Вены, идущие через это пространство, оказываются натянутыми, как провода над пропастью, и рвутся от гораздо меньшего усилия, чем в молодости. Свободное место работает и вторым образом: крови есть куда набираться, и она долго не вызывает симптомов, потому что мозгу пока не тесно. Когда жалобы наконец появляются, гематома уже большая.

Риск заметно выше, если человек принимает препараты, разжижающие кровь, — антикоагулянты или антиагреганты. Их назначают при мерцательной аритмии, после инфаркта, после протезирования клапана, после установки стента, и людям, которые их принимают, обычно за семьдесят. Добавьте сюда частые падения, злоупотребление алкоголем, нарушения свёртывания крови, перенесённые операции на мозге — и получится портрет типичного пациента с хронической гематомой.

Что видят родственники и списывают на возраст

Хроническая гематома почти никогда не начинается с яркого приступа. Она проявляется постепенными изменениями, которые легко объяснить чем угодно другим:

• головная боль, которая держится днями и понемногу усиливается, часто сильнее по утрам;
• сонливость, вялость, человек всё больше времени проводит в постели и труднее просыпается;
• спутанность, забывчивость, повторяющиеся вопросы, потеря нити разговора;
• изменение характера: раздражительность, апатия, отстранённость, несвойственные раньше поступки;
• шаткость походки, участившиеся падения, ощущение, что «ноги не слушаются»;
• слабость или неловкость в одной руке или ноге, чаще с одной стороны тела;
• невнятная речь, трудности с подбором слов, нарушение глотания;
• двоение или расплывчатость зрения, тошнота, реже недержание мочи.

Всё это очень похоже на деменцию, депрессию или «просто возраст», и именно так это обычно и объясняют в семье. Разница в одном признаке, и он решающий: при деменции ухудшение идёт годами, при гематоме — неделями. Если пожилой человек изменился за месяц-полтора, если он стал заметно сонливее, спутаннее или хуже ходит по сравнению с тем, каким был на Новый год или прошлым летом, — это не старение, это повод сделать снимок головы. Хроническая гематома входит в короткий список причин, при которых спутанность у пожилого обратима: убрали кровь — человек вернулся к себе.

Когда после травмы головы нужна скорая

Вызывайте скорую (в Европе действует единый номер 112), если после удара головой появилось что-то из этого:

• потеря сознания, особенно если человек не приходит в себя или его трудно разбудить;
• рвота, особенно повторная;
• головная боль, которая нарастает и не снимается обезболивающим;
• судорожный приступ;
• невнятная речь, слабость или онемение в руке, ноге, половине лица;
• зрачки разного размера;
• нарастающая спутанность, странное поведение, человек не узнаёт близких;
• прозрачная жидкость или кровь из носа или уха, синяки за ушами или вокруг обоих глаз без прямого удара в глаз.

Отдельно про «светлый промежуток». Бывает так: после удара человеку было плохо, потом стало явно лучше — он разговаривает, шутит, отказывается от врача, — а через час или несколько часов снова начинает мутнеть. Улучшение в середине не означает, что обошлось; оно означает, что кровь набирается и вот-вот сдавит мозг. Повторное ухудшение после периода ясности — это вызов скорой без обсуждений.

Порог обращения ниже, чем кажется

Если человек принимает препараты, разжижающие кровь, показаться врачу нужно даже после лёгкого удара головой и даже при отличном самочувствии. Это главное практическое правило страницы. На таких лекарствах кровотечение, которое у другого остановилось бы само, продолжается — и снимок в первые часы стоит гораздо дешевле, чем операция через неделю. То же касается пожилых людей после любого падения с ударом головой, людей с нарушениями свёртывания крови и тех, кто был пьян в момент травмы: опьянение маскирует ровно те признаки, по которым оценивают тяжесть.

Своими силами отменять антикоагулянт нельзя ни до, ни после травмы — риск тромбоза и инсульта при самовольной отмене вполне реален. Решение принимает врач, у него для этого есть и препараты, нейтрализующие действие разжижающих, и понимание, когда лечение можно возобновить.

У младенцев субдуральная гематома встречается редко, но требует особого внимания. Настораживают выбухающий родничок, быстро растущая окружность головы, рвота, вялость, судороги, отказ от еды. Если такие признаки появились, а внятного объяснения травме нет, ребёнка нужно показать врачу срочно — у грудных детей причины бывают разные, и разбираться в них должен специалист, а не родители по интернету.

Как это находят и что делают дальше

Диагноз ставят по снимку: обычно достаточно компьютерной томографии головы, она делается за несколько минут и хорошо показывает кровь. При хронической гематоме, когда кровь уже разжижилась и на томографии видна хуже, помогает магнитно-резонансная томография. Никакие анализы и осмотр снимок не заменяют, поэтому уговаривать врача обойтись без него не стоит — как и настаивать на нём при пустяковом ушибе без единого тревожного признака.

Дальше возможны два пути. Небольшую гематому, которая почти не давит на мозг и не даёт симптомов, иногда просто наблюдают: повторяют снимок через какое-то время, разбираются с разжижающими кровь препаратами, следят за состоянием. Часть таких скоплений рассасывается сама.

Если гематома большая или симптомы нарастают, кровь убирают хирургически. При хронической гематоме, где содержимое жидкое, чаще всего достаточно небольшой операции: в черепе делают одно-два фрезевых отверстия и вымывают скопление, оставляя на сутки-двое тонкий дренаж. При острой гематоме с плотным сгустком нужна более серьёзная операция со вскрытием участка черепа. В некоторых центрах при хронической гематоме дополнительно перекрывают изнутри артерию, питающую оболочку, чтобы уменьшить вероятность повторного накопления. Улучшение после удаления крови часто наступает быстро — за несколько дней сознание проясняется, походка выравнивается.

Восстановление и чего ждать дальше

Исход зависит прежде всего от того, насколько быстро гематому нашли и в каком состоянии человек попал к врачу. При хронической гематоме, удалённой вовремя, пожилые люди нередко возвращаются к прежней жизни полностью, и родственники с удивлением обнаруживают, что «деменция» ушла. Острая гематома после тяжёлой травмы гораздо опаснее, и последствия после неё бывают стойкими: слабость в конечностях, нарушения речи, трудности с памятью и вниманием, изменения характера, иногда эпилептические приступы.

О чём стоит знать заранее. Во-первых, хроническая гематома может набраться снова — это не редкость, поэтому при возврате прежних жалоб нужно не ждать, а сразу к врачу. Во-вторых, восстановление идёт месяцами, и утомляемость, головные боли, медлительность мышления в этот период нормальны. Помогают занятия с реабилитологом, логопедом и психологом. В-третьих, разумно заняться причиной падений: проверить зрение и слух, пересмотреть с врачом лекарства, вызывающие головокружение, убрать дома скользкие коврики и провода, наладить освещение и поручни. Это скучные меры, но именно они снижают вероятность второй гематомы сильнее любых таблеток.

Онлайн-консультация

Острую травму головы онлайн не разбирают: при перечисленных выше признаках нужна скорая, а не переписка. Но у дистанционного приёма здесь есть несколько понятных применений. Врач поможет решить, требует ли конкретный удар головой очного осмотра и снимка сегодня — особенно если человек принимает разжижающие кровь препараты и не понимает, насколько это серьёзно. Разберёт вместе с родственниками изменения у пожилого человека и подскажет, похоже ли это на постепенную деменцию или на что-то, что развилось слишком быстро и требует томографии. Объяснит уже сделанное заключение простыми словами. И поможет спланировать восстановление после операции: чего ждать по срокам, когда возвращаться к нагрузкам, как обсуждать с лечащим врачом возобновление антикоагулянта и что сделать дома, чтобы падение не повторилось.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.