Контрактура Дюпюитрена

Под кожей ладони лежит плотная соединительнотканная пластина — ладонный апоневроз. Она держит кожу на месте, чтобы та не проскальзывала, когда рука берёт предмет. При контрактуре Дюпюитрена волокна этой пластины постепенно утолщаются и укорачиваются, превращаясь в плотные тяжи, которые тянут палец к ладони. Сустав при этом здоров, сухожилия целы — палец не разгибается потому, что его не пускает натянувшаяся ткань под кожей. Процесс идёт медленно, годами, и на ранних порах о нём часто узнают случайно.

С чего это начинается

Первым обычно появляется маленький плотный узелок у основания безымянного пальца или мизинца. Он неподвижен относительно кожи, потому что сросся с ней, и это отличает его от опухолей, которые под кожей перекатываются. Иногда рядом видно втяжение — кожа в этом месте будто подшита изнутри, ямочка углубляется, когда ладонь распрямляют.

Дальше от узелка тянется тяж — плотный шнур, идущий к пальцу. Именно он со временем и сгибает палец. Чаще страдают безымянный и мизинец, реже средний, большой и указательный почти не вовлекаются. Обычно поражены обе руки, но неравномерно: на одной изменения ушли дальше.

Боли, как правило, нет. Иногда узелок на старте побаливает при нажатии, потом это проходит. Мешает другое: рука перестаёт ложиться плашмя, палец цепляется за карман и за рукав, становится неудобно мыть лицо, надевать перчатку, пожимать руку. Скорость у всех разная — у одних состояние стоит на месте десятилетиями, у других палец сгибается за пару лет.

Что ещё бывает похожим

Не всякое уплотнение на ладони — Дюпюитрен, и путают его с несколькими вещами.

• Ганглиевая киста. Мягкий или упругий шарик, чаще на запястье или у основания пальца, подвижный и нередко меняющий размер. Внутри жидкость, а не рубцовая ткань.
• Щёлкающий палец. Палец заклинивает в согнутом положении и распрямляется рывком со щелчком. Здесь дело в сухожилии и его канале, а не в апоневрозе, и лечение другое.
• Мозоли и натоптыши. Утолщение самой кожи от нагрузки, без подлежащего тяжа.
• Артрит пальцевых суставов. Ограничение движения идёт от сустава, сопровождается болью и утренней скованностью, а ладонь при этом остаётся мягкой.

Отдельно стоит сказать о родственных состояниях. Такое же рубцовое уплотнение бывает на подошве, ближе к своду стопы, и на половом члене, где оно вызывает искривление при эрекции. Ещё встречаются плотные подушечки на тыльной стороне суставов пальцев. Всё это варианты одного процесса, и их сочетание — сигнал, что течение будет упорнее: раньше начало, чаще обе руки, выше вероятность возврата после операции. Врачу стоит рассказать, если что-то из этого есть.

Отчего ткань уплотняется

Точный запуск неизвестен. Известно, что клетки апоневроза начинают вести себя как клетки заживающей раны и откладывают избыток коллагена там, где рану никто не наносил. Кто попадает в эту группу:

• люди с родственниками, у которых было то же самое, — наследственная составляющая здесь самая весомая;
• мужчины — у них состояние встречается заметно чаще и протекает тяжелее;
• люди старше пятидесяти, хотя начало бывает и раньше;
• выходцы из Северной Европы;
• люди с сахарным диабетом;
• люди с эпилепсией и принимающие противосудорожные препараты;
• курильщики и те, кто регулярно много пьёт.

Ручной труд сам по себе контрактуру не вызывает, вопреки распространённому убеждению. Обсуждается роль длительной работы с вибрирующим инструментом, но связь эта слабее, чем наследственность. Травма кисти иногда как будто подталкивает процесс у того, кто и так был предрасположен.

Предотвратить контрактуру нечем — способа, который бы это доказанно делал, не существует. Возврат после лечения тоже нельзя гарантированно исключить.

Проверка на столе и когда идти к врачу

Есть простой домашний тест. Положите ладонь на стол и попробуйте прижать её всю, вместе с пальцами, к поверхности. Если между столом и пальцем остаётся просвет и рука не ложится плашмя — это тот рубеж, после которого имеет смысл показаться врачу.

Записаться на приём стоит, если:

• палец согнулся настолько, что ладонь не ложится на стол;
• стало трудно с обычными делами — умыться, надеть перчатку, взять крупный предмет;
• палец цепляется за одежду и вы им травмируетесь;
• уплотнение растёт быстро или стало болезненным;
• кожа над ним покраснела, горячая, появился гной — это признаки воспаления, а не контрактуры.

Тянуть не стоит по одной причине: чем сильнее согнут палец, тем хуже итог вмешательства. Особенно это касается среднего сустава пальца — его контрактура выпрямляется куда труднее, чем та, что сидит у основания пальца, и после долгого сгибания капсула сустава сама успевает укоротиться. Ранние узелки при этом не лечат: пока рука работает, вмешиваться незачем.

Что делают, когда рука перестаёт справляться

Лечение направлено не на болезнь, а на её последствие — оно устраняет натяжение и возвращает разгибание. Излечения, после которого ткань больше никогда не уплотнится, ни один метод не даёт. Специалист по кисти объяснит, что подходит именно вам, и обязан назвать не только выигрыш, но и риски.

• Игольная фасциотомия. Тяж прокалывают иглой в нескольких точках и разрывают, палец распрямляют. Делается под местным обезболиванием, домой отпускают в тот же день, вернуться к делам можно примерно за две недели. Плата за простоту — тяж возвращается чаще, чем после операции.
• Частичная фасциэктомия. Через разрез на ладони и пальце изменённую ткань удаляют. Наркоз общий или обезболивание руки; выписка обычно в тот же день, восстановление занимает от месяца до трёх. Возврат случается реже всего, поэтому метод считают основным.
• Дермофасциэктомия. То же удаление, но вместе с участком кожи над тяжем, а образовавшийся дефект закрывают кожным лоскутом с другого места. Применяют при упорном течении и повторных случаях; восстановление дольше, зато возвращается реже.
• Инъекция фермента. В некоторых странах тяж растворяют введённым в него ферментом, а через день-другой палец распрямляют без разреза. Доступность этого варианта в разных странах разная, и спросить о нём стоит отдельно.

Риски у всех вариантов схожи и их надо знать заранее: кровотечение, инфекция, повреждение проходящего рядом пальцевого нерва со стойким онемением, повреждение сосуда, разрыв кожи, тугоподвижность. Редко развивается затяжной болевой синдром с отёком и скованностью всей кисти — состояние тяжёлое, но именно поэтому о нём предупреждают.

Шины, массаж и растягивание пальца процесс не останавливают. Как способ выиграть время они не работают, и полагаться на них, откладывая консультацию, не стоит.

После вмешательства

Рука восстанавливается не сразу. Первые дни держат отёк и приподнятое положение кисти, дальше подключается терапия кисти: упражнения на разгибание и сгибание, работа с рубцом, иногда ночная шина, удерживающая палец в достигнутом положении. Занятия здесь важнее самой операции — без них палец подтягивается обратно.

Честные ожидания выглядят так. Палец может не выпрямиться до конца, особенно если он был согнут сильно и давно. Сила хвата возвращается постепенно, месяцами. Рубец сначала плотный и чувствительный, потом мягчает. Кожа на пальце какое-то время немеет. И самое главное: через несколько лет тяж может появиться снова — это не значит, что операция была неудачной, так устроено само состояние.

Немедленно свяжитесь с врачом, если после вмешательства нарастает боль, поднялась температура, покраснение расползается за пределы шва, из раны идёт отделяемое, палец побледнел или похолодел либо онемение вместо того, чтобы уменьшаться, растёт.

Что в ваших руках

Повлиять на наследственность нельзя, но кое-что сделать можно.

• Отказаться от курения и сократить алкоголь. Оба фактора связаны с более тяжёлым течением, и оба принесут пользу далеко за пределами кисти.
• Держать под контролем сахарный диабет, если он есть.
• При работе с вибрирующим инструментом пользоваться перчатками и делать перерывы.
• Приспособить хват: толстые ручки на инструменты и приборы, петли вместо мелких застёжек — это снимает часть неудобств без всякого лечения.
• Не ждать, пока палец прижмётся к ладони. Проверять ладонь на столе раз в несколько месяцев проще, чем потом добиваться разгибания.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать, что именно у вас на ладони: по описанию и фотографии врач отличит узелок Дюпюитрена от кисты, мозоли или щёлкающего пальца и скажет, нужен ли очный осмотр. Разберём, на какой вы стадии и пора ли к специалисту по кисти; сравним варианты вмешательства и их сроки восстановления; обсудим, как связано состояние с вашим диабетом или противосудорожной терапией; составим план занятий после операции и объясним, что считать нормальным заживлением, а что нет. Признаки инфекции или ухудшения после операции дистанционно не оценивают — с ними обращаются к врачу очно и без промедления.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.