Синдром Прадера-Вилли

Синдром Прадера-Вилли — редкое врождённое заболевание, при котором нарушена работа гипоталамуса: небольшого участка мозга, отвечающего за чувство насыщения, выработку гормонов роста и половых гормонов, температуру тела и цикл сна. Отсюда и вся картина: вялый младенец, который не может сосать, а через несколько лет — ребёнок с неутолимым голодом, невысоким ростом и трудностями в обучении. Встречается примерно у одного новорождённого из двадцати тысяч, одинаково часто у мальчиков и девочек. Главное скажем сразу: при контролируемом весе продолжительность жизни близка к обычной, а большая часть опасностей связана не с самим синдромом, а с перееданием.

Как меняется картина с возрастом

У этого заболевания отчётливые этапы, и родителей чаще всего сбивает с толку именно их смена. Ещё до рождения мать нередко замечает, что ребёнок шевелится вяло и мало. После родов главное — необычно слабый мышечный тонус: младенец мягкий, плачет слабо, плохо удерживает голову. Сосать он почти не может, поэтому в первые недели или месяцы обычно требуется кормление через зонд, а вес набирается плохо. Именно на этом этапе синдром сегодня выявляют чаще всего.

К году-двум тонус улучшается, кормление налаживается — и наступает обманчивое затишье. Затем, между двумя и четырьмя годами, вес начинает расти сам по себе, ещё до того, как изменится аппетит. И только после этого, ближе к четырём-восьми годам, появляется гиперфагия: постоянный, не проходящий после еды голод.

Дело здесь не в жадности и не в воспитании: сигнал о насыщении, который в норме приходит из гипоталамуса, просто не формируется. Человек может съесть намного больше обычного и по-прежнему быть уверен, что голоден. Отсюда и поведение вокруг еды — просьбы добавки, торг, вспышки раздражения, поиск и припрятывание съестного. Это не капризы, а прямое следствие поломки в мозге, и относиться к этому нужно как к медицинской проблеме, а не как к вопросу дисциплины.

Почему это происходит и повторится ли

Причина — потеря работы группы генов на пятнадцатой хромосоме, причём именно в той копии, которая досталась от отца. Копия от матери в этом участке в норме молчит, поэтому её наличия недостаточно: если отцовская часть не работает, гены выключены полностью.

Способов, которыми это происходит, несколько, и различать их важно, потому что от механизма зависит риск повторения в семье:

• отсутствие участка отцовской хромосомы — самый частый вариант, примерно две трети случаев;
• обе хромосомы пятнадцатой пары достались от матери, отцовской нет вовсе, — около четверти случаев;
• сбой в механизме, который помечает хромосому как отцовскую или материнскую, — редкий, но именно он способен повторяться;
• перестройки хромосом, встречающиеся совсем редко.

При первых двух вариантах речь идёт о случайности, и вероятность рождения второго ребёнка с этим синдромом меньше процента. При сбое в механизме пометки риск может доходить до половины. Поэтому привычная фраза «это случайность, больше не повторится» верна не всегда — только после того, как установлен конкретный механизм. Обсудить это стоит с генетиком.

Как подтверждают диагноз

Подозрение возникает у новорождённого с необъяснимо слабым тонусом и неспособностью сосать — этого достаточно, чтобы начать обследование, не дожидаясь остальных признаков. У детей постарше на мысль наводит сочетание раннего ожирения, задержки развития и характерной внешности: миндалевидный разрез глаз, узкий лоб в области висков, тонкая верхняя губа с опущенными уголками, маленькие кисти и стопы, а при некоторых вариантах — необычно светлые волосы и кожа по сравнению с остальной семьёй.

Подтверждают диагноз анализом крови. Основной метод — исследование метилирования участка пятнадцатой хромосомы: он показывает, работает ли отцовская копия, и выявляет практически все случаи независимо от механизма. Если результат положительный, проводят второй, уточняющий анализ — он определяет, какой именно из перечисленных механизмов сработал, и именно на нём строится разговор о риске для следующих детей.

Обычное кариотипирование и общие анализы синдром не покажут. Поэтому, если врач подозревает синдром Прадера-Вилли, речь должна идти именно об исследовании метилирования, а не об «анализе на генетику» вообще.

Питание и вес — главное в уходе

Это самая тяжёлая и самая важная часть, и она не про силу воли ребёнка. Смысл всех мер в том, чтобы снять с человека невыполнимую задачу — самостоятельно ограничивать себя в еде.

Потребность в калориях здесь заметно ниже обычной: мышечной массы меньше, активность ниже, обмен экономнее. Поэтому рацион составляет диетолог, а не расчёт «как для сверстников». Начинать разумно с первого прикорма, задолго до появления повышенного аппетита: привычка к режиму и к отсутствию сладкого закладывается легче, пока за неё не приходится бороться.

На практике семьи выстраивают предсказуемость вокруг еды. Она держится на трёх вещах: расписание приёмов пищи неизменно и известно заранее; добавки нет, и это не обсуждается каждый раз заново; обещанное всегда выполняется. Ребёнку так спокойнее, чем при мягком, но плавающем режиме: неопределённость вокруг еды тревожит его сильнее, чем сам запрет. Отсюда и бытовые меры — замки на кухонных шкафах и холодильнике, закрытые мусорные вёдра, отсутствие свободного доступа к еде между приёмами пищи. Об этом должны знать родственники, друзья семьи, воспитатели и учителя, иначе одна «безобидная» конфета разрушает выстроенное месяцами. И еда никогда не используется как награда.

Движение помогает, но требует приспособления: сил меньше, и длинные занятия быстро приводят к отказу. Лучше работают несколько коротких подходов в течение дня и индивидуальные занятия вместо командных. Лекарств, надёжно снижающих аппетит при этом синдроме, пока нет, а операции по снижению веса не рекомендуются: после них нужно строгое самоограничение, которое здесь недостижимо.

Рост, гормоны и половое созревание

Гипоталамус управляет несколькими гормональными осями сразу, поэтому нарушений тоже несколько.

Гормона роста вырабатывается мало: дети заметно ниже сверстников уже к двум годам, а подросткового скачка роста не происходит. Лечение искусственным гормоном роста сегодня считается стандартом и начинается рано, обычно на первом-втором году жизни. Оно даёт не только рост: увеличивается мышечная масса и уменьшается жировая, ребёнок становится сильнее и подвижнее, лучше идёт двигательное и речевое развитие. Важная оговорка по безопасности: перед началом и в ходе лечения обязательно проверяют дыхание во сне, потому что гормон роста способен усугубить остановки дыхания, а на время тяжёлой респираторной инфекции лечение приостанавливают.

Половые железы работают слабо. У мальчиков часто бывает неопущение яичек, которое исправляют операцией в первые годы жизни. Половое созревание запаздывает и обычно остаётся неполным: у юношей мало волос на лице и теле, у девушек менструации начинаются поздно, идут скудно и нерегулярно, иногда не начинаются вовсе. Заместительная терапия обсуждается индивидуально; у девушек она важна ещё и для костей, поскольку без половых гормонов рано развивается остеопороз. У юношей вопрос сложнее: тестостерон помогает мышцам и созреванию, но иногда усиливает поведенческие трудности. Беременность при этом синдроме практически не встречается, но половая жизнь возможна, и вопрос контрацепции обсуждать нужно.

Обучение, поведение и сон

Трудности в обучении обычно лёгкие или умеренные. Ребёнок садится и начинает ходить позже, речь появляется поздно, часть звуков произносится нечётко. При этом сильные стороны есть у большинства: хорошая долговременная память, способность к задачам на складывание и поиск — пазлам, головоломкам, поиску слов. Большинство детей учатся в обычной школе с поддержкой.

Поведенческие трудности обостряются при неожиданных изменениях, спешке, давлении, шумной обстановке и всём, что связано с едой. Помогают предсказуемый распорядок, предупреждение об изменениях заранее, запас времени на сборы, спокойная реакция взрослого. Во время вспышки лучше назвать чувство вслух, увести в тихое место и переждать, а разбор случившегося отложить на несколько часов. Часто встречается расковыривание кожи — незаживающие ранки на лице и предплечьях; здесь помогают короткие ногти, перевязка и закрытая одежда, а при упорном расковыривании — психотерапия. Лекарства рассматривают лишь при серьёзных повреждениях: побочные эффекты у них немалые.

Сон нарушен почти у всех: дневная сонливость сочетается с ночными пробуждениями. Отдельно проверяют остановки дыхания во сне — здесь встречаются оба их вида, и связанные с перекрытием дыхательных путей, и связанные со сбоем дыхательного центра. Это не мелочь: недолеченные ночные остановки дыхания усиливают дневную сонливость, та снижает активность, активность влияет на вес, и круг замыкается. Наконец, у части людей — чаще при варианте с двумя материнскими хромосомами — в подростковом или взрослом возрасте развивается психоз. Внезапная и нехарактерная перемена в поведении требует срочной связи с лечащим врачом.

Что делает синдром опасным

Сам по себе он не сокращает жизнь. Опасность создают его последствия, и почти все они предотвратимы:

• ожирение и его спутники — диабет второго типа, повышенное давление, сердечная недостаточность, тромбозы, трофические язвы на ногах;
• остановки дыхания во сне и недостаточная вентиляция лёгких из-за слабых мышц и лишнего веса;
• подавленность как рвотного, так и болевого сигнала: аппендицит, перелом или тяжёлая инфекция могут проходить почти без жалоб;
• переполнение и разрыв желудка — редкое, но характерное именно для этого синдрома осложнение, возникающее после эпизода переедания;
• поперхивание и удушье: еда глотается быстро и плохо пережёвывается, поэтому близким стоит освоить приёмы помощи при попадании пищи в дыхательные пути;
• искривление позвоночника, за которым наблюдают на протяжении всего роста;
• кариес из-за густой и вязкой слюны, требующий более частых визитов к стоматологу;
• остеопороз во взрослом возрасте;
• неустойчивая температура тела и необычные реакции на наркоз, о которых нужно предупреждать анестезиолога заранее.

Отдельно стоит сказать про болевой порог. Если человек с синдромом Прадера-Вилли жалуется на боль, это почти всегда значит, что боль очень сильная. Такие жалобы никогда не откладывают «на завтра».

Когда нужна срочная помощь

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это 112), если появились:

• рвота или боль в животе — особенно у человека, который обычно не рвёт и на боль не жалуется;
• вздутый, твёрдый, болезненный живот после эпизода переедания;
• удушье, невозможность откашляться, посинение губ;
• резкая одышка, спутанность сознания, необычная сонливость;
• внезапная и нехарактерная перемена в поведении с возбуждением и растерянностью.

Первые два пункта — это возможный разрыв желудка, состояние, при котором счёт идёт на часы. Скажите медикам о диагнозе сразу: без этого рвоту и боль в животе легко принять за обычное отравление и потерять время.

Обратиться к врачу в тот же день стоит при температуре и вялости, при незаживающих или воспалившихся ранках на коже, при новом храпе с остановками дыхания, при резком изменении веса в любую сторону.

Онлайн-консультация

Ведение синдрома Прадера-Вилли — работа команды: педиатр, эндокринолог, диетолог, генетик, логопед, специалист по поведению, ортопед. Онлайн-приём закрывает то, ради чего необязательно куда-то ехать: разобрать результаты анализов и понять, какой механизм установлен и что это значит для семьи; проверить, всё ли делается по гормону роста и когда пора повторить исследование сна; пересобрать режим питания при переходе в новый возраст или новую школу; обсудить, что делать со вспышками и расковыриванием кожи.

Подготовьте заключение генетического исследования, выписки специалистов, список лекарств и доз, график роста и веса, а также описание обычного дня: что и когда ребёнок ест, как спит, что вызывает срывы. Отдельно стоит спросить о плане на случай болезни и о том, что сообщить врачам, если понадобится операция.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.