Синдром Нунана

Синдром Нунана — врождённое состояние, при котором поломка всего в одном гене меняет сразу многое: черты лица, темп роста, устройство сердечного клапана, свёртывание крови. Его не «зарабатывают» — с ним рождаются. Заметить его могут по-разному: у одних детей набор признаков виден уже в роддоме, у других всё держится в пределах обычного до школьных лет, пока ребёнок не начнёт заметно отставать по росту. Встречается он не так уж редко — примерно один случай на тысячу-две с половиной тысячи новорождённых, одинаково часто у мальчиков и девочек и во всех странах. Проявления настолько разные, что в одной семье кто-то знает о диагнозе с младенчества, а кто-то узнаёт о нём в сорок лет, когда обследуют его ребёнка.

Откуда он берётся и кому передаётся

Причина — изменение в одном из генов, которые управляют общей цепочкой сигналов внутри клетки. Эта цепочка задаёт, когда клетке делиться и во что превращаться, и работает она во всём организме сразу — поэтому и следствия расходятся так широко, от формы век до толщины сердечной мышцы. Чаще других меняется ген PTPN11, примерно в половине случаев; за остальными стоят SOS1, RAF1, RIT1, KRAS, LZTR1 и ещё несколько. Родственные состояния, вызванные поломками в той же цепочке, врачи объединяют в одну группу — их проявления местами перекрываются.

Какой именно ген затронут, отчасти предсказывает, чего ждать. При изменении PTPN11 чаще находят сужение лёгочного клапана, при RAF1 — утолщение сердечной мышцы. Это не приговор и не гарантия, но помогает врачу заранее решить, за чем следить внимательнее.

Передаётся синдром по доминантному типу: достаточно одной изменённой копии гена, полученной от любого из родителей, и вероятность передать её каждому ребёнку — половина. Родитель-носитель обычно тоже имеет синдром, просто в стёртом виде, о котором сам не знает. Но у значительной части детей поломка возникает заново, при созревании половых клеток, и у родителей её нет — тогда риск повторения в этой семье очень мал.

Разобраться, какой из вариантов ваш, помогает генетик: обоим родителям предлагают анализ крови. Если изменённого гена нет ни у кого, риск для следующего ребёнка оценивают меньше чем в один процент; если ген найден — в половину. Дальше консультант разбирает с семьёй возможности, от обследования во время беременности до отбора эмбрионов при ЭКО, и даёт точные цифры вместо догадок.

Что заметно во внешности

Отдельные признаки встречаются и у совершенно здоровых людей — значение имеет их сочетание. Обычно перечисляют:

• высокий широкий лоб и опущенные верхние веки;
• увеличенное расстояние между глазами, глазные щели с наружным углом ниже внутреннего;
• короткий нос с широким основанием и вдавленной переносицей;
• низко посаженные уши, развёрнутые назад, с толстым завитком;
• небольшая нижняя челюсть, глубокая складка над верхней губой;
• короткая шея, иногда с кожными складками по бокам, и низкая линия роста волос на затылке;
• грудная клетка необычной формы — выступающая сверху и вдавленная снизу, с широко расставленными сосками;
• вьющиеся жёсткие волосы, редкие брови.

У новорождённых бывают отёчные кисти и стопы, которые проходят за первые месяцы. С возрастом черты обычно смягчаются: у взрослого человека они гораздо менее выразительны, чем на детских фотографиях, и по одному лишь виду диагноз у него часто уже не заподозрить.

Сердце — главное, за чем следят

Порок сердца находят у большинства людей с этим синдромом, и именно он определяет, насколько серьёзной окажется ситуация. Чаще всего это одно из трёх.

• Сужение лёгочного клапана. Клапан, через который кровь идёт из сердца в лёгкие, открывается не полностью, и правому желудочку приходится работать с перегрузкой. При этом синдроме створки клапана нередко утолщены и малоподвижны, а не просто сращены, поэтому расширение баллоном через катетер помогает хуже, чем при обычном сужении, и части людей нужна операция.
• Утолщение сердечной мышцы. Стенка желудочка становится избыточно толстой и мешает сердцу наполняться и выбрасывать кровь. Может появиться в младенчестве или проявиться позже, поэтому наблюдение не прекращают и во взрослом возрасте.
• Отверстие между предсердиями. Небольшое иногда закрывается само, крупное перегружает правые отделы сердца и лёгочные сосуды и требует закрытия.

Сразу при постановке диагноза делают эхокардиографию и электрокардиограмму — на плёнке при этом синдроме бывают довольно характерные изменения, которые сами по себе наводят на мысль о нём. Дальше исследования повторяют по графику, который врач подбирает под конкретный порок, и не бросают их, когда ребёнок вырастает. Ещё одно практическое следствие: при пороке сердца стоит держать зубы в порядке и говорить стоматологу о диагнозе — через больные зубы и дёсны инфекция может попасть на клапаны.

Рост и половое созревание

Дети рождаются обычной длины. Расхождение с ровесниками становится заметным ближе к двум годам: ребёнок растёт, но медленнее, и постепенно уходит ниже своей возрастной кривой. Отчасти виноваты трудности с кормлением на первом году, отчасти — особенности той же клеточной цепочки, из-за которых организм хуже отвечает на собственный гормон роста.

Половое созревание обычно запаздывает года на два, а свойственный ему рывок роста получается слабее обычного или не случается вовсе. Без лечения средний рост взрослых мужчин с этим синдромом — около 162 см, женщин — около 153 см, но разброс велик, и многие вырастают в пределах обычного.

Если ребёнок растёт совсем плохо, обсуждают лечение гормоном роста в уколах. Начинают его, как правило, в дошкольном возрасте и продолжают, пока рост не закончится; конечный результат заметен, но добавляет не безграничные сантиметры. Обязательное условие — контроль сердца во время лечения, особенно если есть утолщение сердечной мышцы. Решение принимает эндокринолог вместе с кардиологом, и в разных странах правила назначения различаются.

Кровь: свёртывание и кроветворение

Свёртывание крови. Примерно у трети-половины людей с синдромом кровь сворачивается хуже обычного: не хватает одного из факторов свёртывания либо неправильно работают тромбоциты. В быту это выглядит как лёгкие синяки, долгие кровотечения из носа и обильные месячные, но по-настоящему важно другое — предупреждать об этом до любой операции, удаления зуба, родов и перед назначением лекарств. Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных, в том числе ибупрофен, и тем более аспирин дополнительно мешают тромбоцитам, поэтому при склонности к кровоточивости их не берут «на всякий случай» из аптечки, а согласовывают с врачом; детям и подросткам аспирин не дают.

Кроветворение. У некоторых младенцев на первом году бывает временный избыток незрелых лейкоцитов, который проходит сам, но требует наблюдения гематолога. Риск лейкоза при синдроме чуть выше среднего, поэтому анализ крови в плановые осмотры включают.

Что ещё бывает затронуто

Лимфатическая система. Возможны отёки стоп и голеней, скопление лимфы в оболочках лёгких — тогда появляется одышка. У плода это иногда видно ещё на УЗИ.

Кормление в младенчестве. Слабое сосание, срыгивания, медленный набор веса — частая первая проблема. Обычно к году-двум она уходит; в тяжёлых случаях на несколько месяцев ставят зонд.

Мышечный тонус и моторика. Тонус часто снижен, поэтому садиться и ходить ребёнок начинает позже; занятия с реабилитологом это подтягивают.

Глаза и слух. Косоглазие, дальнозоркость и астигматизм, «ленивый глаз»; со стороны уха — частые отиты и иногда стойкое снижение слуха. И то и другое проверяют рано, потому что от этого зависит развитие речи и обучение.

Яички и фертильность. У многих мальчиков одно или оба яичка не опускаются в мошонку. У взрослых мужчин плодовитость может быть снижена, у женщин она обычно не страдает.

Почки. Изредка встречаются особенности строения — например, одна почка или расширение лоханки; их находят на УЗИ.

Обучение. Интеллект у большинства в пределах нормы, хотя в среднем чуть ниже, чем у ровесников. У меньшинства есть трудности с обучением, обычно лёгкие; чаще мешают не они, а проблемы с вниманием, речью и распознаванием эмоций.

Отдельно выделяют вариант с множественными тёмно-коричневыми пятнышками на коже, снижением слуха и утолщением сердечной мышцы — раньше его называли синдромом LEOPARD, сейчас относят к тому же синдрому Нунана с множественными лентиго.

Как ставят диагноз

Сначала врач собирает картину: черты лица, рост по кривой, шум в сердце, неопустившиеся яички, отёки, семейная история. По одним лишь внешним признакам диагноз не ставят — похожие черты бывают и при других состояниях, и просто по наследству от родителей.

Подтверждает диагноз генетический анализ крови — панель, в которой сразу проверяют все известные гены этой группы. Важно понимать его ограничение: примерно в одном случае из пяти изменение не находят ни в одном из известных генов, и это не отменяет диагноз. Если картина убедительная, врач ведёт человека как при синдроме Нунана и с отрицательным анализом.

После подтверждения назначают обследование, чтобы понять объём: эхокардиография и ЭКГ, анализы на свёртывание крови, УЗИ почек, осмотр окулиста, проверка слуха, оценка развития и школьных навыков. Часть этих исследований потом повторяют регулярно.

Во время беременности проверку предлагают, если изменённый ген уже известен в семье или если на УЗИ нашли настораживающие находки — утолщение воротникового пространства, скопление жидкости в оболочках лёгких или под кожей, многоводие. Материал берут при биопсии ворсин хориона или амниоцентезе; риск потери беременности при этих процедурах невелик, современные оценки — доли процента, точную цифру для вашей ситуации назовёт врач. Результат обсуждают с генетиком: он объясняет, что именно найдено и что из этого следует.

Когда нужна помощь срочно

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — 112), если у ребёнка или взрослого с синдромом появились:

• синюшность или серость кожи, губ, языка — на смуглой коже это заметнее на ладонях и подошвах;
• тяжёлое, частое дыхание, втяжение промежутков между рёбрами, кряхтение у младенца;
• обморок или потеря сознания, особенно при нагрузке;
• боль в груди или сильное сердцебиение при физическом усилии;
• кровотечение, которое не удаётся остановить за двадцать минут, или обильное кровотечение после травмы, удаления зуба, операции.

В тот же день, но без скорой, нужно показаться врачу, если младенец потеет и задыхается во время кормления, устаёт и бросает грудь, перестал набирать вес, стал вялым; если у ребёнка появилась одышка при обычной нагрузке, которой раньше не было; если синяки возникают без ушибов или кровотечения стали дольше обычного.

Как ведут и чем помогают

Единого лечения синдрома нет — лечат не сам ген, а конкретные проблемы, и делают это разные врачи, поэтому обычно кто-то один держит общую картину: педиатр или семейный врач. К нему сходятся кардиолог, эндокринолог, гематолог, окулист, лор-врач, логопед, при необходимости хирург.

Что именно делают, зависит от находки. Неопустившиеся яички обычно оперируют в раннем возрасте — так выше шанс сохранить фертильность. С кормлением и речью работает логопед, с моторикой — реабилитолог. При трудностях с обучением большинство детей учатся в обычной школе, но им нужен прописанный план поддержки: дополнительное время, помощь с речью, внимание к слуху и зрению в классе.

С возрастом объёма помощи обычно требуется меньше: черты лица сглаживаются, кормление налаживается, часть проблем решается однажды и навсегда. Почти все дети доживают до взрослого возраста и живут самостоятельно. Постоянным остаётся одно — наблюдение за сердцем, и его не стоит бросать, когда человек перестаёт быть пациентом детской поликлиники.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём удобен, когда диагноз уже поставлен, а вопросов вокруг него остаётся много. Врач разберёт с вами выписки и результаты генетического анализа обычным языком, поможет составить график наблюдения — что и как часто проверять, — объяснит, о чём предупреждать стоматолога и хирурга, и подскажет, к какому специалисту идти с текущей жалобой, чтобы не ходить по кругу. Полезен такой приём и родителям, которые только заподозрили что-то у ребёнка: врач скажет, стоит ли направляться к генетику и какие исследования взять с собой на первый визит.

Чего онлайн-приём не заменяет: осмотра, эхокардиографии, анализов крови и самого генетического тестирования. И при признаках из раздела о срочной помощи связываться нужно не с врачом в чате, а со скорой.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.