Миастенический синдром Ламберта-Итона

Это редкая болезнь, при которой нарушается передача команды от нерва к мышце. Сигнал доходит, но выброс вещества-посредника в месте соединения оказывается слишком слабым, и мышца сокращается не в полную силу. Отсюда главная жалоба — слабость, которая начинается с бёдер, мешает вставать и подниматься по лестнице и нарастает неделями или месяцами. Примерно у половины людей за этим стоит опухоль лёгкого, чаще всего мелкоклеточный рак, и слабость появляется раньше, чем сама опухоль становится заметной. Поэтому у синдрома есть двойное значение: он и болезнь, которую лечат, и повод целенаправленно искать другую болезнь.

С чего это начинается

Начало почти всегда незаметное, и первые месяцы человек списывает всё на возраст или усталость. Характерная последовательность такая: сначала тяжело подниматься по лестнице и вставать со стула или из ванны без помощи рук, затем меняется походка — она становится переваливающейся, потом слабость доходит до плеч и рук.

Почти всегда есть и вторая, менее очевидная часть — сбой в работе вегетативной нервной системы, которая управляет тем, что не подчиняется воле:

• сухость во рту, часто самое раннее и самое постоянное проявление, иногда с металлическим привкусом;
• сухость глаз;
• головокружение и потемнение в глазах при вставании из-за падения давления;
• запор;
• снижение потоотделения;
• эректильная дисфункция у мужчин.

Реже присоединяются лёгкое опущение век, двоение, невнятная речь, трудности при глотании. Мышцы ноют, сухожильные рефлексы ослаблены или не вызываются вовсе.

Есть одна особенность, которая ставит диагноз почти сама по себе. Сила ненадолго улучшается после нагрузки: если несколько раз сжать кисть или напрячь мышцу, следующие полминуты она работает лучше, а угасший рефлекс на короткое время возвращается. Врач ищет этот признак специально, а пациент иногда замечает его сам — «после разминки лестница даётся легче».

Что ломается в передаче сигнала

В месте, где нервное окончание подходит к мышце, есть каналы, пропускающие кальций внутрь окончания. Кальций и запускает выброс ацетилхолина — вещества, которое передаёт мышце команду сократиться.

При этом синдроме иммунная система вырабатывает антитела против этих кальциевых каналов. Каналов становится меньше, кальция входит меньше, ацетилхолина выбрасывается меньше — сигнал ослабевает. Механизм объясняет и то, почему помогает разминка: при повторных импульсах кальций успевает накопиться, и на короткое время передача восстанавливается.

Почему иммунная система начинает это делать, известно лишь отчасти. При опухолевой форме дело в том, что клетки мелкоклеточного рака несут на поверхности такие же кальциевые каналы; иммунитет атакует опухоль, а заодно и здоровые нервные окончания. У людей без опухоли синдром ведёт себя как обычное аутоиммунное заболевание и чаще сочетается с другими — болезнями щитовидной железы, диабетом первого типа, витилиго.

Связь с раком лёгкого

Это самая важная часть темы. Примерно в половине случаев синдром оказывается паранеопластическим, то есть вызванным опухолью, и почти всегда речь идёт о мелкоклеточном раке лёгкого. Слабость при этом обычно опережает все остальные проявления опухоли на месяцы, а иногда на два-три года.

Риск опухолевой формы выше у тех, кто курит или курил, у людей старше сорока-пятидесяти лет и у тех, у кого болезнь развивается быстро и рано затрагивает глотание и речь. У некурящего молодого человека с медленным началом вероятность опухоли заметно ниже, но полностью её не исключают и в этом случае.

Практический вывод один: обследование лёгких обязательно при любом варианте синдрома. Обычно делают компьютерную томографию грудной клетки, при отрицательном результате — позитронно-эмиссионную томографию. И, что важнее всего, поиск на этом не заканчивается: если опухоль не найдена, сканирование повторяют с интервалом в несколько месяцев в течение примерно двух лет. Отказываться от этих повторов не стоит — именно они дают шанс поймать рак на той стадии, когда его ещё можно лечить радикально.

Почему это не миастения

Названия похожи, механизмы соседние, но болезни разные, и путают их часто. Различия видны уже по расспросу.

• Порядок вовлечения мышц. Миастения обычно начинается с глаз: опущение века и двоение бывают первым и долгое время единственным симптомом. Здесь глаза страдают поздно и слабо, а начинается всё с ног.
• Реакция на нагрузку. При миастении сила от работы падает, к вечеру всё хуже. Здесь короткая нагрузка силу ненадолго прибавляет.
• Рефлексы. При миастении сохранены, здесь ослаблены или отсутствуют.
• Вегетативные жалобы. Сухость во рту, запор, падение давления при вставании для миастении нехарактерны, а здесь есть почти всегда.

Похожую картину дают и другие состояния, которые тоже приходится исключать: воспалительные миопатии, поражение мышц на фоне снижения функции щитовидной железы, мышечные боли от статинов, а также полинейропатия. Хуже всего, когда слабость и утомляемость списывают на депрессию или синдром хронической усталости — на это в среднем уходят месяцы потерянного времени.

Как подтверждают диагноз

Обследование строится на трёх опорах.

Анализ крови на антитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам подтверждает диагноз у подавляющего большинства. Отрицательный результат его не отменяет: у части людей антитела не выявляются, и тогда решают остальные данные.

Электронейромиография — исследование, при котором мышцу стимулируют слабыми разрядами через кожу и записывают ответ. Ищут характерную картину: исходно низкий ответ, который резко вырастает после короткого произвольного напряжения мышцы или частой стимуляции. Это самый специфичный признак, и именно он отличает синдром от миастении.

Поиск опухоли — компьютерная томография грудной клетки, при необходимости позитронно-эмиссионная томография, и повторные исследования в течение примерно двух лет.

Дополнительно проверяют функцию щитовидной железы и другие аутоиммунные показатели, поскольку сопутствующие болезни здесь нередки.

Чем лечат и чего ждать

Полного излечения нет, но лечение хорошо управляет симптомами. Направлений четыре.

Лечение опухоли, если она найдена. Это первоочередное: при успешной химиотерапии или операции мышечная сила часто восстанавливается сама, иногда почти полностью.

Препараты, усиливающие выброс ацетилхолина. Основное средство — амифампридин (3,4-диаминопиридин), блокатор калиевых каналов, который удлиняет нервный импульс и увеличивает поступление кальция. Он действует на причину слабости и обычно даёт заметное улучшение. Иногда к нему добавляют пиридостигмин, который сам по себе при этом синдроме помогает слабо. Дозу подбирает невролог, и превышать её опасно.

Средства, подавляющие иммунитет, — глюкокортикоиды в таблетках и препараты, позволяющие постепенно снизить их дозу, например азатиоприн. Их назначают, когда одних усиливающих передачу препаратов недостаточно. Такое лечение требует регулярных анализов крови и отдельных мер предосторожности при инфекциях.

Внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез действуют быстро, но временно. Их используют при выраженной слабости, при ухудшении и в ожидании эффекта от остальных методов.

Прогноз зависит прежде всего от того, есть ли опухоль. Без неё синдром на продолжительность жизни не влияет, и большинство людей при подобранном лечении сохраняют самостоятельность, хотя выносливость обычно остаётся сниженной. При мелкоклеточном раке прогноз определяет опухоль. Есть и обнадёживающее наблюдение: у людей с этим раком, у которых развился синдром, течение опухоли в среднем менее агрессивное — по-видимому, потому, что иммунная система активно с ней борется.

Лекарства, наркоз и признаки, требующие срочной помощи

Об этом стоит знать и пациенту, и его близким, потому что предупредить проблему проще, чем справляться с ней.

Перед любой операцией и любым вмешательством под наркозом обязательно сообщите анестезиологу о диагнозе. Люди с этим синдромом чрезвычайно чувствительны к миорелаксантам — препаратам, расслабляющим мышцы во время наркоза. Обычная доза может привести к тому, что дыхание не восстановится самостоятельно и потребуется длительная искусственная вентиляция. Зная о диагнозе, анестезиолог выберет другой подход. Это же касается стоматологических вмешательств и эндоскопии под седацией.

Слабость усиливает и ряд обычных лекарств: некоторые антибиотики (в первую очередь аминогликозиды, а также макролиды и фторхинолоны), препараты магния, средства от аритмии, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Это не запрет — многие из них при необходимости назначают, — но врач должен знать о диагнозе, чтобы взвесить решение и предупредить о признаках ухудшения. Носите с собой карточку или запись в телефоне с названием болезни и списком принимаемых препаратов.

Немедленно вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — по единому европейскому номеру 112), если появилось хотя бы одно из этого:

• нарастающая одышка, невозможность договорить фразу на одном вдохе, потребность сидеть, чтобы дышать;
• слабый кашель, ощущение, что не получается откашляться;
• поперхивание, попадание пищи или жидкости в дыхательные пути, невозможность глотать;
• быстрое нарастание слабости за часы, особенно на фоне инфекции или после смены лекарств;
• невнятная речь и слабость мышц шеи, когда голова не держится.

Тяжёлое нарушение дыхания при этом синдроме встречается редко, но именно оно опасно для жизни, и медлить в такой ситуации нельзя.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт вашу картину слабости по признакам, которые действительно различают диагнозы: с каких мышц всё началось, что происходит с силой после нагрузки, есть ли сухость во рту и падение давления при вставании, менялось ли глотание. Уже по этому описанию можно понять, к какому специалисту и с какой срочностью направлять и какие обследования назначить в первую очередь. Если диагноз уже поставлен, врач поможет разобраться в схеме лечения, объяснит, какие анализы и как часто нужно сдавать на фоне иммуносупрессии, напомнит про повторное обследование лёгких и его сроки и проверит вашу постоянную терапию на препараты, которые способны усилить слабость. Отдельно обсудят, что делать при первых признаках ухудшения и как подготовиться к плановой операции.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.