Синдром ДиДжорджа (делеция 22q11.2)

Это врождённое состояние, при котором в двадцать второй хромосоме не хватает небольшого участка ДНК. Участок крошечный, но в нём лежит несколько десятков генов, отвечающих за то, как у зародыша закладываются сердце, нёбо, вилочковая железа и паращитовидные железы. Отсюда и разброс проявлений: у одного ребёнка это тяжёлый порок сердца и судороги в первые дни, у другого — только гнусавый голос и трудности в школе, а у третьего диагноз всплывает в сорок лет, когда обследуют его собственного ребёнка. Одна и та же поломка, разная тяжесть — предсказать заранее нельзя.

Что стоит за диагнозом

У этого состояния много названий: синдром ДиДжорджа, велокардиофациальный синдром, синдром Шпринтцена. Все они описывают одну и ту же генетическую находку, и сегодня её чаще называют по сути — делеция 22q11.2. Встречается она примерно у одного новорождённого из двух-четырёх тысяч, то есть это одна из самых частых микроделеций у человека.

Возникает она почти всегда случайно, при созревании яйцеклетки или сперматозоида, и не бывает следствием болезни, лекарства, стресса или чего-то, что родители делали во время беременности. Примерно в девяти случаях из десяти ни у отца, ни у матери делеции нет. В десятом она досталась ребёнку от родителя, который может даже не знать о своём диагнозе, потому что у него самого всё ограничилось невнятной речью или невысоким ростом.

Важная особенность: размер потерянного участка почти у всех одинаковый, а тяжесть — совершенно разная, и это касается даже родственников внутри одной семьи. Поэтому чужая история болезни ничего не говорит о вашем ребёнке.

Из чего складывается картина

Полного набора не бывает почти ни у кого. Чаще других встречаются:

• пороки сердца — примерно у половины, и это обычно определённый тип пороков, затрагивающих выход крупных сосудов из сердца;
• особенности нёба — скрытая расщелина или слабость мягкого нёба; отсюда гнусавый голос, молоко или еда, идущие обратно через нос, поперхивание при кормлении;
• низкий кальций из-за недоразвитых паращитовидных желёз — от подрагивания и покалывания до судорог;
• ослабленный иммунитет из-за маленькой вилочковой железы — частые и затяжные инфекции ушей, горла, бронхов;
• задержка речи и трудности в обучении, дефицит внимания, реже — расстройство аутистического спектра;
• снижение слуха, чаще временное, на фоне повторяющихся отитов;
• особенности почек — одна почка или почка уменьшенного размера, обычно находка на УЗИ;
• невысокий рост, искривление позвоночника, особенности строения шейных позвонков.

Черты лица тоже слегка своеобразны, но по ним диагноз не ставят: они мягкие и заметны в основном специалисту.

На что смотреть в первые месяцы

Ребёнку с этим диагнозом нужны не тревога, а конкретные ориентиры. Покажите его врачу без промедления, если появились:

• подёргивания, дрожь, спазм кистей, покалывание вокруг рта, а тем более судороги — так проявляется падение кальция;
• синева губ, обильный пот и быстрое утомление во время кормления, частое дыхание, плохая прибавка веса — это про сердце;
• температура с вялостью и отказом от еды, особенно у младенца первых месяцев;
• упорная молочница во рту, затяжной понос, инфекции, которые не проходят обычным курсом лечения.

Судорога, посинение, остановка или явное затруднение дыхания, необычная вялость — это вызов скорой, а не ожидание приёма. В большинстве европейских стран, включая Испанию, Италию, Португалию, Польшу и Украину, действует единый номер 112.

Есть и редкий, самый тяжёлый вариант — когда вилочковая железа отсутствует полностью. Такие дети рождаются фактически без клеточного иммунитета, и обычная инфекция для них смертельна. Встречается это менее чем у одного процента, но именно поэтому иммунный статус проверяют у всех детей с подтверждённой делецией, и чем раньше, тем лучше: сегодня такую форму лечат пересадкой ткани вилочковой железы или костного мозга, и результат напрямую зависит от того, успели ли до первой тяжёлой инфекции.

Иммунитет: прививки, инфекции, переливание крови

У большинства дефект иммунитета частичный, и с годами он сам понемногу сглаживается. Тем не менее два решения нельзя принимать без иммунолога.

Первое — живые вакцины. Прививки от кори, паротита и краснухи, от ветряной оспы, ротавирусная и БЦЖ содержат ослабленный, но живой возбудитель. При выраженном дефиците Т-лимфоцитов они опасны, при лёгком — вводятся обычным порядком. Решение принимают по анализу крови, а не по внешнему виду ребёнка. Все неживые вакцины при этом делать не просто можно, а нужно: они и есть основная защита, и ежегодная прививка от гриппа сюда входит.

Второе — переливание крови. Пока иммунитет не оценён, компоненты крови должны быть облучёнными: иначе донорские лимфоциты могут прижиться и атаковать организм ребёнка. Это стоит держать в голове перед любой операцией и обязательно сообщать хирургу и анестезиологу — заодно с тем, что у ребёнка бывает низкий кальций.

Как подтверждают диагноз и что проверяют дальше

Диагноз ставит генетический анализ крови — хромосомный микроматричный анализ либо прицельный тест на эту делецию. Обычный анализ хромосом её не видит, участок слишком мал. Повод сдать кровь появляется, когда у новорождённого находят порок сердца определённого типа, необъяснимо низкий кальций, расщелину нёба, а позже — когда задержка речи сочетается с частыми инфекциями. Во время беременности делецию может заподозрить скрининг по крови матери или УЗИ, но подтверждают её только исследованием околоплодных вод или ворсин хориона.

Когда диагноз подтверждён, ребёнка обследуют по всем направлениям сразу: эхокардиография, кальций и паратгормон, иммунные показатели крови, УЗИ почек, проверка слуха, осмотр нёба, оценка позвоночника. Родителям тоже предлагают сдать кровь — от этого зависит риск для следующих детей.

Дальше наблюдение становится плановым, и у него есть смысл: кальций умеет падать снова спустя годы — на фоне болезни, операции, полового созревания, беременности, — поэтому его проверяют не один раз в жизни, а периодически и обязательно в такие моменты. Так же периодически смотрят щитовидную железу, картину крови и то, как ребёнок справляется со школьной программой.

Взросление и психическое здоровье

С возрастом многое становится легче: сердце прооперировано, речь выправлена логопедом, кальций под контролем. На первый план выходит другое — обучение, поведение и психика.

Это не деликатная тема, которую стоит обходить, а самое практичное знание об этом синдроме. Примерно у каждого четвёртого взрослого с делецией 22q11.2 развивается психотическое расстройство, чаще всего шизофрения; тревожные расстройства и депрессия встречаются заметно чаще, чем у сверстников. Начинается это обычно в подростковом или молодом взрослом возрасте и почти никогда не выглядит внезапно: сначала человек замыкается, перестаёт спать, бросает учёбу, становится подозрительным, слышит или видит то, чего нет. Обратиться при первых таких переменах — не перестраховка: чем раньше начато лечение, тем лучше оно работает, и знать эти признаки стоит всей семье.

Реже присоединяются аутоиммунные болезни — щитовидной железы, суставов, снижение числа тромбоцитов. Большинство людей с этим синдромом доживают до взрослого возраста, учатся, работают и живут самостоятельно; продолжительность жизни в среднем немного меньше обычной, и главный вклад в это вносит сердце, а не всё остальное.

Если планируется ещё ребёнок

Здесь всё решает один анализ. Если у обоих родителей делеции нет, вероятность, что она возникнет у следующего ребёнка, — меньше одного процента. Если делеция есть у одного из родителей, риск передачи составляет пятьдесят процентов в каждой беременности, и он не уменьшается от того, что предыдущий ребёнок родился здоровым.

Поэтому семьям, где уже есть ребёнок с этим диагнозом или он известен у родственников, стоит попасть к генетику до беременности, а не во время неё. Обсудить можно и дородовую диагностику, и, там где она доступна, исследование эмбрионов до переноса. Об одном честно предупреждают заранее: тест покажет, есть делеция или нет, но не скажет, насколько тяжело будет затронут ребёнок.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать именно то, что чаще всего повисает без ответа между приёмами у специалистов. Врач поможет собрать разрозненные заключения кардиолога, лора и генетика в один понятный план наблюдения, объяснит, какие анализы и в какие сроки нужны именно сейчас, разберёт вопрос о живых прививках и о том, что сказать анестезиологу перед операцией. Сюда же имеет смысл прийти с тревожащими переменами в поведении подростка и с вопросом о риске для следующей беременности. Судороги, посинение, затруднённое дыхание и высокая температура у младенца по видеосвязи не решаются — это сразу скорая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.