Рефлюкс у младенцев

Срыгивает почти каждый младенец, и почти всегда это ничего не значит. Желудок у новорождённого крошечный, еда полностью жидкая, кормлений много, а мышечное кольцо на входе в желудок пока смыкается слабо — при таком устройстве часть молока неизбежно возвращается назад. Пугает обычно объём: расплывшееся по пелёнке пятно выглядит как всё съеденное, хотя это чайная ложка. Ниже — не уговоры не волноваться, а граница: по каким признакам видно, что за срыгиванием стоит что-то ещё, и когда ребёнка нужно показать врачу не откладывая.

Срыгивание и рвота — не одно и то же

Разница не в количестве, а в усилии. Срыгивание происходит само собой: ребёнок поел, повернулся или потянулся — и молоко вытекло изо рта, иногда через нос, обычно беззвучно и без всякого выражения на лице. Ребёнок при этом не расстраивается и через минуту снова готов есть.

Рвота выглядит иначе. Ей предшествует напряжение: младенец бледнеет, беспокоится, живот сокращается, содержимое выбрасывается с силой. После рвоты ребёнок обычно плачет, выглядит измотанным и есть сразу не хочет.

Различать их стоит научиться, потому что дальше всё строится на этом. Срыгивание на первом году — свойство возраста. Повторная рвота — симптом, и часть её причин требует осмотра в тот же день.

Почему так устроено и когда это закончится

У срыгивания три причины, и все три исчезают с возрастом сами.

• Мышечное кольцо между пищеводом и желудком у новорождённого работает не как плотный клапан, а как приоткрытая дверь; к году оно смыкается надёжно.
• Еда первого полугодия целиком жидкая, а жидкость возвращается легче густого. Один только прикорм заметно уменьшает срыгивания.
• Младенец почти всё время лежит. Как только ребёнок начинает сидеть, а потом вставать, сила тяжести переходит на его сторону.

Обычно срыгивания заметны с первых недель жизни, усиливаются к трём-четырём месяцам и сходят на нет во второй половине года; к году они прекращаются почти у всех детей. Отдельного лечения для этого не нужно — нужно время.

Ориентир, которым пользуются врачи, простой: смотреть надо не на пелёнки, а на ребёнка. Если младенец прибавляет в весе, охотно берёт грудь или бутылочку, мочит подгузники как обычно, спокоен между кормлениями и растёт по возрасту — срыгивание не требует ни обследования, ни лекарств, ни смены смеси, сколько бы его ни было на вид. Про такого ребёнка честно сказать, что страдает от срыгивания не он, а стирка.

Признаки, при которых нужен врач

А вот что не укладывается в «просто возраст» и требует показать ребёнка врачу, не дожидаясь планового приёма:

• ребёнок плохо прибавляет в весе, перестал прибавлять или худеет;
• отказывается от еды, плачет и отворачивается от груди или бутылочки;
• рвота выбрасывается фонтаном, на расстояние, и таких эпизодов день ото дня становится больше;
• в рвоте кровь — алая или похожая на кофейную гущу;
• рвота окрашена зелёным;
• в стуле кровь или слизь;
• ребёнок выгибается дугой и кричит во время кормления или сразу после;
• появился кашель, шумное или свистящее дыхание, повторяются бронхиты;
• живот вздут и твёрдый на ощупь;
• температура, вялость, необычная сонливость;
• подгузники подолгу остаются сухими, родничок запал, ребёнок плачет без слёз;
• срыгивание впервые началось после полугода или не прошло после года.

Если у младенца был эпизод, когда он посинел, обмяк или перестал дышать, — это вызов скорой (в Европе единый номер 112), а не запись на приём.

Рвота фонтаном у ребёнка первых недель

Этот признак стоит вынести отдельно: за ним стоит состояние, которое легко принять за обычный рефлюкс, а лечится оно операцией. Пилоростеноз — утолщение мышцы на выходе из желудка, из-за которого еда перестаёт проходить дальше. Проявляется он обычно между второй и восьмой неделей жизни, чаще у мальчиков и чаще у первенцев.

Узнаётся он по нарастанию. Сначала ребёнок срыгивает как все, потом рвота становится сильнее и обильнее, выбрасывается с расстояния и повторяется почти после каждого кормления. Крови и зелени в ней нет, зато после рвоты младенец сразу требует есть снова — он голоден, потому что до кишечника еда не доходит. Дальше он перестаёт прибавлять, теряет вес, подгузники становятся сухими, стула почти нет.

Диагноз ставят по ультразвуку за несколько минут, операция несложная, и после неё ребёнок ест нормально. Опасно тут только промедление: за неделю наблюдения младенец успевает обезводиться. Поэтому нарастающая рвота фонтаном у ребёнка первых двух месяцев — повод показаться врачу в тот же день.

Что действительно помогает дома

• Кормите чаще и меньшими порциями: переполненный желудок возвращает молоко просто по объёму.
• Держите ребёнка вертикально во время кормления и хотя бы двадцать-тридцать минут после — на руках или в слинге, но не в автокресле и не в шезлонге, где младенец складывается пополам и давит себе на живот.
• Делайте паузы, чтобы вышел воздух: в середине кормления и в конце.
• Проверьте прикладывание к груди — если ребёнок захватывает только сосок, он глотает много воздуха. При кормлении из бутылочки посмотрите на отверстие в соске: слишком большое даёт поток, с которым младенец не справляется, слишком маленькое заставляет его сосать с усилием и заглатывать воздух. Соску держите заполненной молоком.
• Не тормошите, не купайте и не выкладывайте ребёнка на живот сразу после еды.
• Не затягивайте подгузник и резинку ползунков на животе.
• В доме, где живёт младенец, не курят: табачный дым усиливает срыгивание, помимо всего прочего.

Чего делать не стоит: перебирать смеси одну за другой в надежде найти подходящую, поить укропной водой и прочими средствами «от коликов» с недоказанным действием, самостоятельно вводить загустители. Смесь имеет смысл менять по решению врача и с определённой целью, а не наугад.

Сон — только на спине и на ровной поверхности

Это тот пункт, где интуиция подводит сильнее всего. Кажется логичным приподнять изголовье кроватки, подложить что-нибудь под матрас или уложить ребёнка на бок, чтобы молоко не возвращалось. Так делать нельзя: рефлюкс не является исключением из правил безопасного сна.

• Здоровый младенец спит на спине — на каждый сон, и ночью, и днём.
• Поверхность должна быть ровной и плотной. Наклон матраса, валики, позиционеры и клинья срыгивание не уменьшают, зато позволяют ребёнку сползти и оказаться в положении, из которого он не выберется.
• Автокресло, шезлонг, качели и коляска — не место для долгого сна дома: в них голова младенца падает вперёд и перекрывает дыхание.
• В кроватке не должно быть подушек, одеял, бортиков и мягких игрушек.

Опасение, что ребёнок захлебнётся лёжа на спине, понятно, но не подтверждается: при положении на спине срыгнутое молоко уходит обратно в пищевод, а не в дыхательные пути. Сон на животе и на боку риск не снижает, а заметно повышает.

Когда за рефлюксом стоит аллергия на белок коровьего молока

Есть состояние, которое выглядит как тяжёлый рефлюкс, а лечится совсем иначе, — аллергия на белок коровьего молока. Она бывает и у детей на смеси, и у грудничков, потому что белок попадает к ребёнку с молоком матери.

Заподозрить её позволяет то, что жалоба не одна. Кроме обильных срыгиваний и беспокойства при кормлении, обычно есть что-то ещё: сыпь или упорная экзема, слизь и прожилки крови в стуле, стойкий понос или запор, плохая прибавка веса, заложенность носа. Часто у кого-то в семье есть астма, экзема или пищевая аллергия.

Проверяется это только пробным исключением: кормящая мать убирает молочное из своего рациона либо ребёнку подбирают смесь на глубоко расщеплённом белке, и через две-четыре недели смотрят на результат. Делать это самостоятельно и бессрочно не надо — диету без молочного нужно и грамотно составить, и вовремя закончить, а подтверждает диагноз именно возвращение продукта под наблюдением врача. Обычные аллергопробы здесь мало что дают.

Лекарства: почему их выписывают чаще, чем нужно

Кислотоснижающие препараты — ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-рецепторов — стали назначать грудным детям очень широко, и это тот случай, когда врачу стоит задать вопрос. У большинства младенцев дело не в кислоте, а в объёме и в незрелом клапане: препарат делает возвращающееся молоко менее кислым, но возвращаться оно не перестаёт. У детей, которые просто много срыгивают и много плачут, устойчивой пользы от таких лекарств исследования не показали.

Безобидными их тоже назвать нельзя. Желудочная кислота — часть защиты от инфекции, и при длительном её подавлении у младенцев чаще встречаются кишечные и дыхательные инфекции; обсуждается и влияние на усвоение железа и кальция.

Это не значит, что они не нужны никогда. Они уместны, когда есть подтверждённое повреждение пищевода, боль при глотании, отказ от еды с потерей веса — то есть когда рефлюкс перестал быть возрастным и стал болезнью. Назначают их курсом и с заранее назначенным сроком пересмотра, а не «пока не пройдёт».

Что до остального: загустители и загущённые смеси уменьшают видимые срыгивания, но на самочувствие ребёнка влияют мало и подходят не всем. Операция при рефлюксе у младенцев — редкость; к ней прибегают в тяжёлых случаях с осложнениями, когда всё остальное испробовано.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно решить главный вопрос: то, что происходит с вашим ребёнком, — возрастное срыгивание или уже что-то другое. Врач разберёт, как выглядят эпизоды и как младенец ведёт себя при кормлении и после, сверит прибавку веса с кривой роста, посмотрит, как вы прикладываете ребёнка к груди или даёте бутылочку, и скажет, что можно поправить сегодня же. Это же удобный способ обсудить, есть ли основания подозревать аллергию на белок коровьего молока и как правильно провести пробное исключение, или разобрать уже назначенный препарат — зачем он, на какой срок и когда его отменять. Неотложные признаки из списка выше дистанционно не разбирают: с ними нужен осмотр в тот же день, а при остановке дыхания или посинении — скорая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.