Рак вульвы

Вульва — это всё, что снаружи: большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, кожа промежности. Рак вульвы встречается редко, гораздо реже рака шейки матки, и чаще всего его находят у женщин старшего возраста, хотя заболеть можно в любом. Почти всегда это плоскоклеточный рак, растущий из кожи; реже встречаются меланома, базалиома и другие формы. Особенность этой опухоли в том, что она расположена на виду и доступна осмотру, поэтому теоретически её можно поймать очень рано. На практике же диагноз ставят поздно — и не потому, что болезнь коварно молчит, а потому, что её первые проявления слишком похожи на обычное раздражение и годами лечатся не тем.

Что появляется на вульве

Изменения обычно возникают на одном участке: на внутренней или внешней поверхности половых губ, реже у клитора или у входа во влагалище. Насторожить должно всё, что не исчезает.

• Зуд или жжение, которые держатся неделями и месяцами и не проходят от привычных средств.
• Уплотнение, узелок или бугорок, который прощупывается под пальцами.
• Язвочка или трещина, не заживающая больше трёх недель.
• Разрастание, похожее на бородавку или цветную капусту.
• Участок кожи, изменивший цвет: белёсый, ярко-красный, коричневый или почти чёрный. На тёмной коже такие пятна заметить труднее.
• Уплотнённая, шершавая или приподнятая над остальной кожей область.
• Родинка, которая изменила форму, цвет, начала расти или кровить.
• Кровянистые выделения вне месячных, а после менопаузы — любое кровотечение.
• Боль, саднение, жжение при мочеиспускании, если моча попадает на повреждённый участок.
• Плотный увеличенный узел в паху.

Ни один из этих признаков сам по себе не означает рак: гораздо чаще за ними стоят грибковая инфекция, экзема, склероатрофический лишай, реакция на средства гигиены или возрастные изменения слизистой. Но отличить одно от другого можно только при осмотре, и чем раньше он состоится, тем проще потом лечение.

Почему диагноз ставят так поздно

Самый частый путь к запоздалому диагнозу — стойкий зуд, который годами лечат кремами от молочницы. Женщина покупает противогрибковое средство, зуд ненадолго стихает, потом возвращается, покупается следующий тюбик, потом ещё один. Проходит год, три, пять. Между тем правило простое: зуд вульвы, который не проходит на лечении, — повод для осмотра, а не для следующего курса. Если два курса подряд не дали стойкого результата, дальше должен смотреть врач, а не аптека.

Вторая причина задержки — неловкость. Показывать эту часть тела незнакомому человеку неприятно почти всем, и женщины откладывают визит месяцами, надеясь, что «само пройдёт», или стесняются сказать, где именно чешется. Именно это откладывание и есть главная причина поздней диагностики рака вульвы. Стоит помнить: для гинеколога такой осмотр — рутина, он проводит его десятки раз в неделю и не запомнит ни вас, ни то, как выглядит ваша вульва. Единственное, что имеет значение, — успели или нет.

Есть и третья ловушка — возраст. После менопаузы многие женщины перестают ходить к гинекологу вовсе, считая, что раз циклов больше нет, то и повода нет. Между тем именно в эти годы рак вульвы встречается чаще всего.

Как проходит осмотр

Ничего сложного и болезненного в нём нет. Врач расспросит, как давно появились жалобы, чем вы уже лечились, есть ли кожные болезни, попросит раздеться ниже пояса за ширмой и предложит чем-нибудь укрыться. Вы вправе попросить врача-женщину при записи и попросить, чтобы в кабинете находился кто-то ещё — близкий человек или медсестра.

Сам осмотр состоит из того, что врач внимательно рассматривает кожу вульвы, ощупывает её в перчатках, проверяет паховые области на увеличенные лимфоузлы и, как правило, осматривает влагалище и шейку матки в зеркалах. Это может быть неприятно, но не должно быть больно; если больно — скажите об этом сразу, осмотр можно прервать в любой момент. Полезно приготовиться заранее: вспомнить, когда появился зуд, какие кремы вы применяли и сколько времени, были ли похожие проблемы у родственниц. Если изменение видно только в определённом положении или временами исчезает, можно заранее сделать фотографию.

Предраковые изменения и склероатрофический лишай

Рак вульвы почти никогда не появляется на здоровой коже мгновенно. Обычно ему предшествуют изменения, которые можно найти и вылечить задолго до того, как они станут опухолью. Их называют вульварной интраэпителиальной неоплазией: клетки кожи уже изменены, но за её пределы не выходят. Выглядит это как стойкий зуд с белёсыми, красноватыми или тёмными пятнами и участками утолщения. Лечат такие изменения местными препаратами, лазером или небольшим иссечением, после чего женщину наблюдают.

Отдельного внимания заслуживает склероатрофический лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи вульвы, при котором она истончается, белеет, теряет эластичность, зудит и легко трескается, а половые губы со временем сглаживаются. Сам по себе это не рак, но он заметно повышает риск: примерно у одной женщины из двадцати-пятидесяти со временем развивается опухоль. Поэтому такой диагноз означает две вещи. Во-первых, его нужно лечить — как правило, курсами сильных гормональных мазей, которые не только снимают зуд, но и снижают риск озлокачествления; бросать лечение, как только стало легче, не следует. Во-вторых, нужно регулярно показываться врачу и самой обращать внимание на любые новые уплотнения, язвочки и незаживающие трещины. Похожим образом наблюдают и красный плоский лишай вульвы.

ВПЧ, курение и другие факторы риска

Рак вульвы развивается двумя разными путями. Один связан с вирусом папилломы человека: некоторые его типы годами живут в клетках кожи и постепенно приводят к предраковым изменениям. Этим путём болезнь чаще возникает у более молодых женщин. Второй путь идёт через хроническое воспаление кожи, прежде всего через склероатрофический лишай, и характерен для старшего возраста.

ВПЧ — очень распространённый вирус, он передаётся при любом контакте кожи в области половых органов, а не только при проникающем сексе. У большинства людей иммунитет справляется с ним сам, но у части инфекция сохраняется надолго. Кроме ВПЧ вероятность повышают курение (оно и ослабляет местный иммунитет, и само по себе канцерогенно), ослабленный иммунитет — при ВИЧ, после трансплантации, на фоне препаратов, подавляющих иммунную систему, — и перенесённые ранее предраковые изменения или рак шейки матки: они говорят о том, что вирус уже вызывал повреждения.

Что реально снижает риск: прививка от ВПЧ, которая защищает от типов вируса, вызывающих большинство связанных с ним опухолей. Её делают подросткам до начала половой жизни, а в ряде стран предлагают и взрослым; конкретные возраста и схемы отличаются в разных странах, так что уточняйте по национальному календарю. Дальше — отказ от курения, лечение кожных болезней вульвы вместо их терпения, презервативы, которые снижают, хоть и не устраняют полностью, передачу вируса, и привычка раз в месяц смотреть на себя в зеркало, чтобы заметить изменение вовремя.

Обследование: вульвоскопия и биопсия

Если врач видит подозрительный участок, следующий шаг — осмотр под увеличением. Кожу вульвы разглядывают через кольпоскоп, прибор с сильной оптикой, который остаётся снаружи и ничего внутрь не вводит; иногда её обрабатывают раствором, делающим изменённые места заметнее.

Окончательный ответ даёт только биопсия. Врач обезболивает участок местным анестетиком и берёт кусочек ткани размером в несколько миллиметров; иногда накладывается один шов. Процедура занимает считаные минуты, после неё бывает саднение и небольшое кровомазание в течение нескольких дней. Результат приходит обычно через одну-три недели. Долгое ожидание не значит, что нашли что-то плохое, — просто образец проходит несколько этапов обработки.

Если рак подтвердился, назначают дополнительные исследования, чтобы понять размер опухоли и распространилась ли она: анализы крови, КТ, МРТ, иногда ПЭТ. Отдельно оценивают лимфоузлы паха — как правило, во время операции удаляют и исследуют сторожевой узел, тот, куда опухоль оттекает в первую очередь. От всего этого зависит объём лечения. С этого момента вас ведёт команда специалистов, и в ней обычно есть медсестра-координатор, к которой можно обращаться с вопросами между приёмами.

Как лечат

Рак вульвы, найденный рано, лечится хорошо, и это главный довод в пользу того, чтобы не откладывать осмотр. Основной метод — операция. При небольшой опухоли удаляют её саму с полоской здоровой ткани вокруг, и внешне вульва почти не меняется. При большем распространении убирают часть вульвы или всю, иногда вместе с паховыми лимфоузлами. После обширных вмешательств хирург восстанавливает форму собственными тканями пациентки; этим занимаются пластические хирурги, и обсуждать результат стоит до операции, а не после.

Лучевую терапию применяют, чтобы уменьшить опухоль перед операцией, чтобы снизить риск возврата после неё, а также когда операция невозможна. Химиотерапию назначают вместе с облучением или отдельно, в том числе при распространённой болезни. Конкретный план зависит от типа опухоли, её размера, расположения и состояния лимфоузлов, и в большинстве случаев его составляет консилиум.

О чём стоит спросить врача заранее: как изменятся мочеиспускание и ощущения, как долго заживает рана, что будет с сексуальной жизнью, нужна ли будет физиотерапия и к кому обращаться при отёке ноги — он бывает после удаления паховых узлов. Если болезнь обнаружена поздно и вылечить её нельзя, лечение направляют на то, чтобы сдерживать рост опухоли и убирать боль; этим занимается служба паллиативной помощи, и обращаться к ней имеет смысл рано, а не в самом конце.

Онлайн-консультация

Дистанционный разговор здесь особенно уместен как первый шаг — именно потому, что многим трудно решиться на очный визит. Врачу можно спокойно описать, что и как давно беспокоит, рассказать, чем вы уже лечились, и получить внятный ответ на главный вопрос: обычное это раздражение или ситуация, где нужно смотреть. Можно прислать фотографию изменённого участка, обсудить результаты уже сделанной биопсии, разобраться, как правильно применять мазь при склероатрофическом лишае и как часто показываться врачу, задать вопросы о прививке от ВПЧ и о том, что делать с зудом, пока вы ждёте приёма.

Ограничение у такой консультации одно, но существенное: ни фотография, ни описание не заменяют осмотра и тем более биопсии. Диагноз рака вульвы ставят только по кусочку ткани. Поэтому если врач говорит, что нужно показаться очно, это не перестраховка. И не откладывайте обращение, если появилось кровотечение из вульвы, быстро растущее уплотнение, язва, которая не заживает больше трёх недель, или увеличенный узел в паху.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.