Рак щитовидной железы

Щитовидная железа — небольшой орган в передней части шеи, чуть ниже кадыка. Она вырабатывает гормоны, которые задают скорость обмена веществ: от них зависят частота сердечных сокращений, температура тела, вес, работа кишечника, настроение и способность сосредоточиться. Рак щитовидной железы встречается нечасто, у женщин втрое-вчетверо чаще, чем у мужчин, и обычно начинается как безболезненный узел в этой железе. Читают такие страницы, как правило, не от хорошей жизни: либо на УЗИ нашли узел, либо диагноз уже прозвучал. Поэтому начнём с того, что при этой болезни говорят слишком поздно.

Главное: большинство форм лечатся очень хорошо

Слово «рак» звучит одинаково страшно независимо от органа, но прогноз у разных опухолей отличается радикально, и рак щитовидной железы — один из самых благополучных. Подавляющее большинство случаев приходится на папиллярную и фолликулярную формы; их называют дифференцированными, потому что клетки в них во многом сохраняют свойства нормальной ткани железы. Они растут медленно, хорошо отвечают на лечение, и большинство людей после него живут обычную полную жизнь — с наблюдением и ежедневной таблеткой, но без ограничений в работе, спорте, беременности и путешествиях.

Реже встречаются другие варианты. Медуллярный рак развивается из других клеток железы, иногда бывает наследственным и требует обследования родственников. Анапластический — редкая быстрорастущая форма, встречается в основном в пожилом возрасте и лечится совсем иначе. Поэтому тип опухоли и её стадия важнее самого слова «рак»: пока они не известны, прогнозы из интернета к вашей ситуации не относятся. И спешить с решениями обычно не нужно — дифференцированный рак растёт медленно, и несколько недель на обследование, второе мнение и спокойный разговор с хирургом ничего не испортят.

Узел в щитовидной железе — очень частая находка

Первое, с чем сталкивается человек, — это узел. И здесь важно понимать масштаб: узлы в щитовидной железе есть у огромной доли взрослых людей, особенно у женщин и особенно с возрастом. На УЗИ их находят у каждого второго-третьего человека старше пятидесяти, и чаще всего совершенно случайно — во время исследования сосудов шеи, снимков позвоночника или обследования по другому поводу.

Подавляющее большинство узлов доброкачественные. Раком оказывается лишь небольшая их часть. Это не значит, что узел можно игнорировать, но это значит, что найденный узел — не повод считать себя больным раком, пока не проведено обследование.

Стоит знать и то, что анализы на гормоны здесь мало что решают. При раке щитовидной железы уровень гормонов чаще всего нормальный, и нормальный ТТГ не исключает опухоль. Наоборот, узел, который производит гормоны в избытке («горячий» узел), почти никогда не бывает злокачественным. Поэтому хорошие анализы — это хорошая новость, но не ответ на вопрос.

Что должно насторожить

Большинство узлов ничем себя не проявляют. Но есть признаки, при которых обследование нужно не откладывать. Наличие любого из них не означает рак — все они бывают и при доброкачественных состояниях, — но каждый требует проверки.

• Узел или припухлость на шее, которая заметно выросла за недели или месяцы.
• Узел, который на ощупь плотный, твёрдый и не смещается — как бы приросший к окружающим тканям.
• Охриплость или изменение голоса, которое держится дольше трёх недель без простуды.
• Затруднение глотания, ощущение кома или давления в горле, а тем более затруднение дыхания.
• Увеличенные лимфатические узлы на шее, особенно плотные, безболезненные и не проходящие.
• Узел у ребёнка, подростка или молодого человека — в этом возрасте узлы встречаются реже, а вероятность, что узел окажется опухолью, выше.
• Облучение области шеи в прошлом, особенно в детском возрасте: лучевая терапия или последствия радиационной аварии.
• Рак щитовидной железы у близких родственников, а также известный в семье наследственный синдром.

Отдельно про стойкую охриплость: она возникает, когда опухоль затрагивает нерв, управляющий голосовой связкой, и это тот симптом, который чаще всего списывают на «сорвал голос» и ждут месяцами. Голос, который не восстановился за три недели, — повод показаться врачу независимо от того, есть узел на шее или нет.

Как на самом деле проверяют узел

Узел не «наблюдают на глаз» и не оценивают на ощупь. Порядок обследования отработан и почти везде одинаков.

• Анализ крови на ТТГ — чтобы понять, как железа работает, и не пропустить «горячий» узел.
• УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи — основной метод. Врач смотрит не только на размер: значение имеют форма узла, его структура, чёткость границ, наличие мелких кальцинатов, характер кровотока. По совокупности признаков узел относят к категории риска, и уже она определяет, нужна ли биопсия.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия — тонкой иглой под контролем УЗИ из узла берут клетки. Делается амбулаторно, без наркоза, по ощущениям сравнимо с обычным забором крови, занимает несколько минут.

Биопсию делают не всем: небольшой узел без настораживающих признаков просто повторно смотрят на УЗИ через некоторое время. Это не «отмахнулись», а обоснованная тактика.

Результат биопсии бывает доброкачественным, подозрительным, злокачественным и, довольно часто, неопределённым — когда клеток мало или картина промежуточная. Неопределённый результат не означает рак: биопсию обычно повторяют или обсуждают удаление доли железы, чтобы получить ответ. Если диагноз подтверждается, дальше могут понадобиться томография и осмотр голосовых связок тонким гибким эндоскопом через нос.

Операция и что бывает после неё

Основной метод лечения — операция. В зависимости от типа и распространённости опухоли удаляют либо одну долю железы, либо всю железу целиком; при поражении лимфатических узлов их убирают вместе с ней. Разрез делают в естественной складке на шее, и со временем шов становится малозаметным.

О двух последствиях лучше знать заранее, до операции, а не столкнуться с ними неожиданно.

Голос. Рядом со щитовидной железой проходят нервы, управляющие голосовыми связками. Даже при аккуратной работе хирурга голос после операции часто становится сиплым, слабеет или быстро устаёт, теряется верхний диапазон. В большинстве случаев это временно и проходит за недели или месяцы; помогают занятия с логопедом-фонопедом. Тем, для кого голос — рабочий инструмент, стоит обсудить это с хирургом заранее.

Кальций. Вплотную к щитовидной железе прилегают четыре крошечные околощитовидные железы, которые управляют уровнем кальция в крови. После операции они могут временно перестать работать, и кальций падает. Проявляется это очень характерно: покалывание и онемение в кончиках пальцев и вокруг рта, судороги в кистях, подёргивания мышц. Именно поэтому после операции берут анализы на кальций и часто назначают препараты кальция и витамина D. Чаще всего функция восстанавливается, но иногда приём приходится продолжать долго. Если такие ощущения появились дома, нужно связаться с врачом в тот же день, а при судорогах в кистях и стопах, спазме мышц лица или затруднённом дыхании — вызывать скорую, в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый европейский номер 112.

Скорая нужна и в другой ситуации: если в первые часы и дни после операции шея быстро увеличивается, появляется чувство распирания и становится трудно дышать. Это признаки кровотечения под швом, и они требуют немедленной помощи.

Радиоактивный йод и другие методы

После удаления всей железы части людей назначают лечение радиоактивным йодом. Клетки щитовидной железы — и нормальные, и опухолевые — жадно захватывают йод, и радиоактивный йод изнутри уничтожает те из них, которые могли остаться. Принимают его в виде капсулы или раствора, а перед этим на несколько недель назначают диету с низким содержанием йода. На несколько дней придётся ограничить близкий контакт с окружающими, особенно с детьми и беременными; правила зависят от страны и клиники. Побочные эффекты обычно умеренные: сухость во рту, изменение вкуса, отёк слюнных желёз.

Нужен он далеко не всем: при небольшой опухоли с благоприятными признаками его сегодня всё чаще не применяют, и это не экономия, а результат исследований, показавших, что пользы в таких случаях нет. Остальные методы используют реже и в основном при распространённых или редких формах: таргетные препараты, дистанционная лучевая терапия. Химиотерапия при раке щитовидной железы применяется редко и основным лечением не является.

Таблетка после операции: это замещение, а не «химия»

Здесь чаще всего возникает недоразумение, из-за которого люди самовольно бросают лечение. После удаления железы назначают гормон щитовидной железы в таблетках — левотироксин. Это не химиотерапия и не «гормоны» в том смысле, которого принято опасаться. Это в точности то же вещество, которое ваша железа вырабатывала сама; таблетка просто занимает её место. Без неё организм остаётся вообще без гормона щитовидной железы, а это состояние тяжёлое: нарастающая слабость, отёчность, зябкость, замедление мыслей, набор веса, а в запущенном случае — угроза жизни.

Поэтому пропускать приём нельзя, и «сделать перерыв, чтобы отдохнуть от лекарств» здесь невозможно в принципе. Правильно подобранная доза не даёт побочных эффектов: при ней человек чувствует себя так же, как до болезни.

Несколько практических вещей, которые облегчают жизнь:

• Таблетку принимают утром натощак, запивая водой, и выжидают примерно полчаса до еды. Вечерний приём тоже возможен, если так удобнее, — важна регулярность.
• Препараты железа, кальция, магния и средства от изжоги мешают всасыванию. Их разносят с левотироксином на несколько часов.
• Дозу подбирают по анализу крови, а не по самочувствию, и меняют её только по назначению врача. Разные производители не всегда взаимозаменяемы — при смене препарата анализ повторяют.
• При беременности потребность в гормоне растёт, и дозу пересматривают рано, как только беременность подтверждена.
• Если пропустили день, примите таблетку, как только вспомните; удваивать дозу на следующий день не нужно.

После лечения наблюдение продолжается годами: анализ крови, включая тиреоглобулин у тех, кому удалили всю железу, и УЗИ шеи. Задача наблюдения не только поймать возврат болезни, но и держать дозу гормона правильной, поэтому пропускать контрольные визиты не стоит, даже когда всё хорошо.

Онлайн-консультация

Значительная часть вопросов при этом диагнозе не требует осмотра — нужен человек, который спокойно объяснит написанное в заключениях. Онлайн-приём для этого подходит хорошо.

На консультации врач разберёт описание УЗИ и категорию узла, объяснит, нужна ли биопсия или достаточно повторного исследования, что означает формулировка цитолога и какие шаги из неё следуют. Разберёт анализы на ТТГ и подбор дозы левотироксина, поможет составить список вопросов к хирургу, а после операции — понять, укладываются ли ваши ощущения в обычное восстановление или пора обращаться очно.

Чего онлайн-приём не заменяет: осмотра шеи, УЗИ, биопсии и самого лечения, а при затруднённом дыхании, быстро растущей припухлости на шее или судорогах после операции — вызова скорой.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.