Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа лежит глубоко в верхней части живота, позади желудка. Она выделяет ферменты для переваривания пищи и гормоны, в том числе инсулин. Опухоль в ней долго растёт молча, а когда появляются жалобы, их легко принять за гастрит, камни в жёлчном пузыре или синдром раздражённого кишечника. Из-за этой немоты болезнь чаще всего находят поздно — и потому стоит знать, какие сочетания признаков не позволяют откладывать обследование.

Почему её редко находят рано

Небольшая опухоль внутри железы ничем себя не выдаёт. Жалобы появляются, когда она начинает мешать соседям: пережимает жёлчный проток, прорастает нервные сплетения позади железы, сдавливает двенадцатиперстную кишку.

От того, в какой части железы растёт опухоль, зависит и то, что человек почувствует. Опухоль головки перекрывает жёлчный проток, и первым признаком становится желтуха — поэтому такие опухоли иногда находят раньше и в операбельном состоянии. Опухоли тела и хвоста желтухи не дают и проявляются болью в спине и потерей веса, когда уже успели вырасти.

Общего скрининга для здоровых людей нет: нет исследования, достаточно точного и безопасного, чтобы проверять всех подряд. Регулярное наблюдение предлагают только людям с сильной наследственной предрасположенностью.

Симптомы, которые нельзя списывать на желудок

Каждый из этих признаков поодиночке встречается при десятках безобидных состояний. Настораживает их сочетание и то, что они не проходят.

• пожелтение белков глаз и кожи, тёмная моча, светлый глинистый кал, кожный зуд;
• боль в верхней части живота, отдающая в спину; она усиливается после еды и в положении лёжа и слабеет, если наклониться вперёд или подтянуть колени к груди;
• потеря веса без всяких усилий — за месяцы, а не за годы;
• пропавший аппетит, быстрое насыщение после нескольких ложек;
• жирный, светлый, плохо смывающийся стул с резким запахом — признак того, что железа перестала выделять ферменты;
• тошнота, рвота, вздутие, ощущение переполнения;
• усталость и слабость, необъяснимые повседневной нагрузкой.

Отдельно про желтуху. Безболезненная желтуха без температуры у взрослого — всегда повод искать причину быстро. Желтухе от камня обычно предшествует приступ сильной боли под правым ребром, часто с ознобом. Если же желтуха нарастает постепенно и не болит, а человек худеет, объяснением может быть опухоль, перекрывшая проток.

Подсказки, о которых часто забывают

Несколько ситуаций сами по себе не означают рак, но требуют, чтобы врач исключил его целенаправленно.

Впервые появившийся диабет после пятидесяти. Опухоль способна нарушить выработку инсулина за месяцы до остальных признаков. Диабет, возникший у неполного человека, тем более вместе с потерей веса и болью в животе, — повод обследовать железу, а не просто начать сахароснижающую терапию. То же касается давнего диабета, который вдруг перестал держаться на прежних дозах.

Панкреатит без объяснения. Острое воспаление железы у взрослого, который не злоупотребляет алкоголем и у которого нет камней в жёлчном пузыре, требует поиска причины — в том числе опухоли, перекрывшей проток.

Необъяснимые тромбозы. Тромб в глубоких венах ноги без травмы, операции и долгой неподвижности, особенно повторный, иногда оказывается первым проявлением опухоли внутренних органов.

С чем это путают

Разграничение здесь особенно важно: похожих и куда более частых болезней много.

• Камни жёлчного пузыря и протока. Дают приступообразную боль под правым ребром, часто после жирной пищи, и желтуху с болью и ознобом. Опухоль головки железы чаще даёт желтуху без боли.
• Хронический панкреатит. Тоже вызывает боль в спине, жирный стул и похудание, и на снимках его бывает трудно отличить от опухоли. Он к тому же сам повышает риск рака, поэтому «у меня же панкреатит» не объясняет новое ухудшение.
• Язва и гастрит. Боль связана с едой, но обычно не отдаёт в спину и не сопровождается желтухой и стойкой потерей веса.
• Синдром раздражённого кишечника. При нём не бывает ни похудания, ни желтухи, ни ночной боли, ни крови. Если у человека с давним диагнозом появилось что-то из этого, диагноз надо пересмотреть.
• Гепатит и другие болезни печени. Тоже дают желтуху, но с иными изменениями в анализах: страдает печёночная ткань, а не отток жёлчи.

Практическое правило: привычный диагноз перестаёт объяснять состояние, если жалобы изменили характер, добавились потеря веса или желтуха, а прежнее лечение перестало помогать.

Что повышает риск

• курение — самая весомая причина, на которую можно повлиять; риск снижается после отказа, но выравнивается с некурящими лишь спустя годы;
• возраст: большинство случаев — после шестидесяти пяти, до сорока болезнь встречается редко;
• многолетний хронический панкреатит;
• сахарный диабет, существующий много лет;
• лишний вес и малоподвижность;
• злоупотребление алкоголем — в основном через панкреатит;
• много красного и переработанного мяса в питании;
• рак поджелудочной железы у близких родственников;
• наследственные синдромы: изменения гена BRCA2 и других генов, синдром Линча, наследственный панкреатит, семейный синдром атипичных родинок и меланомы.

Если такой рак был у двух и более близких родственников или у одного в молодом возрасте, скажите об этом врачу: возможно, нужны консультация генетика и наблюдение по особой программе.

Какие обследования находят опухоль

Порядок обследований здесь важнее их количества, и одна ошибка встречается особенно часто.

Ультразвуковое исследование живота. С него обычно начинают: оно доступно и быстро показывает расширенные протоки и камни. Но нормальное УЗИ не исключает опухоль поджелудочной железы: железа лежит глубоко, её закрывают газы кишечника, а хвост часто вообще не виден. Если жалобы сохраняются, останавливаться на «по УЗИ всё чисто» нельзя.

Компьютерная томография с внутривенным контрастом. Основное исследование. Выполненная по специальному протоколу для поджелудочной железы, она показывает саму опухоль, её отношение к крупным сосудам — от этого зависит возможность операции — и отсевы в печени и брюшине.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Датчик подводят к железе через желудок, поэтому видны даже мелкие образования. Тогда же берут материал на биопсию: гистологическое подтверждение нужно, прежде чем начинать химиотерапию. МРТ с холангиопанкреатографией добавляют, когда данные томографии неоднозначны.

Анализы крови. Показывают нарушение оттока жёлчи, работу печени, уровень глюкозы, анемию. Онкомаркер СА 19-9 не годится ни для скрининга, ни для постановки диагноза: он растёт при обычной желтухе и воспалении и остаётся нормальным у части больных. Его используют для наблюдения в динамике.

Перед большой операцией иногда добавляют ПЭТ и диагностическую лапароскопию — осмотр брюшной полости через прокол, чтобы не пропустить мелкие отсевы.

Как лечат

План собирает команда — хирург, химиотерапевт, лучевой терапевт, врач по лечению боли, диетолог. Он зависит от расположения опухоли, её отношения к сосудам, наличия отсевов и от того, насколько человек в силах перенести нагрузку.

Операция. Полное удаление опухоли — единственный способ добиться излечения, но возможно оно примерно у каждого пятого: у остальных опухоль к моменту обнаружения уже охватывает сосуды или дала отсевы. При опухоли головки выполняют панкреатодуоденальную резекцию, при опухоли тела и хвоста удаляют эту часть железы. Это большие вмешательства с долгим восстановлением.

Химиотерапия. Её проводят после операции, чтобы уменьшить вероятность возврата болезни, и до операции, чтобы отодвинуть опухоль от сосудов и сделать её удалимой. При распространённой опухоли она сдерживает болезнь и продлевает жизнь. Лучевую терапию применяют реже, обычно вместе с химиотерапией — чтобы уменьшить местную опухоль или снять боль.

Устранение препятствий. Если перекрыт жёлчный проток, в него через эндоскоп ставят стент — трубочку, восстанавливающую отток; желтуха и зуд уходят за несколько дней. Так же поступают при сдавлении двенадцатиперстной кишки. Опухоль это не лечит, но резко улучшает самочувствие.

Что облегчает повседневную жизнь

Поддерживающее лечение начинают сразу, а не «когда всё остальное испробовано», — именно оно больше всего меняет самочувствие.

• ферментные препараты с каждым приёмом пищи, если стул стал жирным и вес уходит: без них еда просто не усваивается;
• обезболивание по нарастающей схеме; при упорной боли в спине помогает блокада чревного сплетения;
• контроль сахара крови, нередко с переходом на инсулин;
• противорвотные препараты, дробное питание, помощь диетолога;
• внимание к риску тромбозов — при этой болезни он повышен.

Когда опухоль вылечить нельзя, цель — сдержать её и сохранить качество жизни. Паллиативную службу стоит подключать рано, а не в последние недели: так лучше держат симптомы и легче семье.

Когда помощь нужна срочно

Вызывайте скорую помощь — в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый номер 112 — если появились:

• желтуха вместе с высокой температурой, ознобом, спутанностью сознания или падением давления: так проявляется гнойное воспаление жёлчных путей;
• внезапная сильная боль в животе с напряжением брюшной стенки;
• рвота кровью или чёрный дёгтеобразный стул;
• внезапная одышка, боль в груди, отёк и боль в одной ноге — возможен тромб в лёгочной артерии.

В тот же день, но не по скорой, нужно обратиться к врачу, если рвота повторяется и не удаётся пить, если вы не мочились много часов, если желтуха и зуд быстро нарастают или боль перестала сниматься привычными обезболивающими.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём полезен на двух этапах. До диагноза — чтобы разобрать сочетание жалоб, понять, какое обследование нужно первым, и не остановиться на «по УЗИ всё чисто». После диагноза — чтобы прочитать заключения, разобраться в предложенном плане и получить второе мнение до того, как решение принято.

Подготовьте: жалобы с датами — когда начались, как менялись, сколько килограммов ушло и за какой срок; заключения УЗИ, КТ, МРТ и гистологии; анализы крови, включая билирубин, печёночные показатели и глюкозу; список лекарств; сведения об онкологических болезнях у родственников.

Онлайн-приём не заменяет томографию, эндоскопию и биопсию, а при желтухе с температурой или неукротимой рвоте помощь нужна очно и немедленно. Зато он хорошо работает там, где решает разбор документов, а не осмотр: с ферментами, обезболиванием, питанием и вопросом «что дальше».

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.