Рак почки

Почки лежат глубоко, по обе стороны позвоночника под нижними рёбрами, и опухоль в них долго растёт молча: места вокруг достаточно, а вторая почка спокойно берёт работу на себя. Поэтому едва ли не половину таких опухолей находят случайно — на УЗИ или томографии, сделанных совсем по другому поводу. Заболевают чаще после шестидесяти, мужчины примерно вдвое чаще женщин. У почечного рака есть важная особенность: пока он не вышел за пределы почки, его удаётся удалить полностью, и человек живёт дальше с одной почкой без ограничений.

Что именно вырастает в почке

Почти девять случаев из десяти — почечно-клеточный рак: он начинается в клетках канальцев, тех самых трубочек, где из отфильтрованной жидкости получается моча. Реже опухоль исходит из слизистой почечной лоханки — воронки, куда моча стекает перед выходом в мочеточник. Такая опухоль ближе по природе к раку мочевого пузыря, и лечат её иначе. У детей встречается отдельная болезнь, опухоль Вильмса, которая ко взрослому раку почки отношения не имеет.

Не всё, что видно в почке на снимке, злокачественно. Простые кисты есть у множества людей после сорока и не значат ничего. Ангиомиолипома — доброкачественное образование из жира и сосудов, онкоцитома — тоже доброкачественная опухоль. Отличить одно от другого помогает не размер, а поведение образования при томографии с контрастом.

Чем опухоль даёт о себе знать

• кровь в моче — розовая, красная или цвета крепкого чая, часто без боли и всего однажды; именно однократность обманывает и заставляет ждать;
• боль в боку или пояснице между ребром и талией, которая держится неделями и не связана с движением;
• прощупываемое уплотнение в боку или под ребром;
• потеря веса без диеты, пропавший аппетит;
• температура, которая тянется или возвращается неделями, обильная ночная потливость;
• усталость и бледность — нередко это анемия, которую находят в обычном анализе крови;
• впервые появившееся расширение вен мошонки, чаще слева, которое не спадает, когда человек ложится, — редкий, но важный признак: опухоль пережимает вену, по которой оттекает кровь от яичка.

Опухоль почки умеет вмешиваться в обмен веществ всего организма: она выделяет вещества, из-за которых повышается кальций в крови, растёт давление, держится температура. Поэтому болезнь иногда впервые проявляется не «почечными» жалобами, а необъяснимой слабостью, жаждой и запором на фоне высокого кальция. Классическое сочетание «кровь в моче, боль и уплотнение» в жизни встречается редко и говорит уже о запущенной опухоли — дожидаться его не нужно.

Что нельзя откладывать

Кровь в моче хотя бы один раз — повод показаться врачу в ближайшие дни, даже если всё прошло само и ничего не болит. Есть ситуации, где ждать нельзя вовсе:

• обильное кровотечение со сгустками, особенно если моча перестала отходить и низ живота распирает: сгусток перекрыл выход, и мочевой пузырь надо освобождать в больнице;
• внезапная сильная одышка, боль в груди, кровь при кашле;
• нарастающая боль в спине с онемением или слабостью в ногах, задержкой или недержанием мочи — при известной опухоли это признак сдавления спинного мозга, и счёт идёт на часы;
• спутанность сознания, неукротимая рвота, сильная жажда — так проявляется резко подскочивший кальций;
• температура выше 38 °C у человека, получающего лекарственное лечение, даже если больше ничего не беспокоит.

В этих случаях вызывают скорую: в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине действует единый номер 112.

Что сдвигает вероятность

• Курение. Примерно удваивает риск, и чем длиннее стаж, тем он выше. После отказа риск снижается, но медленно, на это уходят годы.
• Лишний вес. Один из немногих факторов, где связь доказана прочно: жировая ткань меняет уровень гормонов, влияющих на рост клеток.
• Высокое давление. Повышает риск само по себе, независимо от того, чем его лечат.
• Наследственность. Рак почки у родителя, брата или сестры увеличивает вероятность. Отдельно стоят редкие наследственные синдромы — болезнь Гиппеля-Линдау, синдром Бирта-Хогга-Дюбе, туберозный склероз: при них опухоли возникают рано, часто в обеих почках и сразу несколько. Если рак почки нашли у молодого человека или он повторяется в семье, стоит обсудить генетическое обследование.
• Многолетний диализ. В почках, давно переставших работать, образуются кисты, и на их фоне опухоли возникают чаще, поэтому таких пациентов регулярно осматривают.
• Производственные вещества. Трихлорэтилен, кадмий, продукты коксохимического производства.

Управлять здесь можно тремя пунктами: не курить, держать вес и лечить давление. Гарантии не даёт ни один — рак почки возникает и у людей без единого фактора риска, поэтому проверять симптомы надо в любом случае.

Как подтверждают диагноз

Начинают с простого: анализ мочи на кровь, анализ крови с креатинином, кальцием и гемоглобином, УЗИ. УЗИ хорошо видит объёмное образование, но не отвечает на вопрос о его природе. Главное исследование — компьютерная томография с внутривенным контрастом: по тому, как образование накапливает контраст, рентгенолог отличает кисту от опухоли и оценивает, не проросла ли она в вену или окружающую клетчатку. Тем же исследованием захватывают грудную клетку, потому что лёгкие — самое частое место отсевов. Если контраст противопоказан из-за плохой работы почек, делают МРТ.

Рак почки — один из немногих, диагноз которого нередко ставят по снимкам, без биопсии: картина при томографии достаточно характерна, а игла не всегда попадает в нужный участок. Биопсию берут, когда картина неясная, когда опухоль планируют разрушить без операции или назначить лекарственную терапию и нужно точно знать подтип. Сканирование костей и снимки головы делают не всем, а при жалобах, указывающих на эти области.

Ожидание результатов — самая тяжёлая часть. Несколько недель здесь норма, а не признак того, что нашли плохое. На разговор, где объявят результат, лучше прийти с близким человеком: услышанное потом плохо восстанавливается по памяти.

Из чего складывается лечение

Выбор зависит от размера опухоли, её расположения, вышла ли она за пределы почки и как в целом чувствует себя человек. Решение принимает не один врач, а команда: уролог, онколог, рентгенолог, патоморфолог.

• Операция. Основной метод, пока опухоль не вышла за пределы почки. Если размер позволяет, удаляют только опухоль с запасом здоровой ткани, сохраняя орган, — это особенно важно тем, у кого почки и без того работают неидеально. Иначе почку удаляют целиком. Жить с одной почкой можно полноценно: оставшаяся увеличивается и берёт нагрузку на себя.
• Разрушение опухоли без разреза. Через кожу в неё вводят иглу и замораживают ткань или нагревают радиоволнами. Подходит для небольших опухолей, особенно у пожилых людей и тех, кому тяжело перенести операцию.
• Наблюдение. Маленькая опухоль у пожилого человека с другими серьёзными болезнями часто растёт крайне медленно, и разумнее следить за ней снимками, чем оперировать. Это не отказ от помощи, а взвешенное решение.
• Эмболизация. Опухоль лишают кровоснабжения, закупоривая питающую артерию. Применяют, чтобы остановить кровотечение или уменьшить опухоль, когда операция невозможна.
• Лекарственное лечение при распространённой болезни. Сегодня его основа — иммунотерапия: препараты, которые снимают с опухоли защиту от собственного иммунитета. Их назначают отдельно или вместе с таргетными препаратами, перекрывающими опухоли рост сосудов. Именно это сочетание за последнее десятилетие изменило прогноз при метастазах.
• Лучевая терапия. Сама опухоль почки к облучению малочувствительна, поэтому его применяют прицельно: обезболить костный очаг, воздействовать на метастаз в мозге.
• Химиотерапия. При почечно-клеточном раке почти не работает и используется редко, в основном при опухолях из лоханки.

После лечения

Прооперированного человека наблюдают несколько лет: снимки грудной клетки и живота с интервалом, который зависит от стадии и от того, насколько агрессивной оказалась опухоль под микроскопом. Возвраты болезни случаются и через много лет, поэтому расписание визитов не стоит сокращать самовольно.

Вторая задача — сберечь то, что осталось. Раз в год проверяют креатинин и белок в моче, следят за давлением. Нестероидные противовоспалительные обезболивающие — ибупрофен, диклофенак, напроксен — при одной почке принимают только по назначению врача и коротким курсом; для обычной боли и температуры больше подходит парацетамол. Отказ от курения после операции влияет не только на вероятность возврата, но и на риск второй опухоли.

Когда болезнь остановить не удаётся, лечение не заканчивается, а меняет цель: сдержать опухоль и снять симптомы. Обезболивание и паллиативная помощь — полноценная часть плана, а не знак, что от человека отступились, и подключать их разумно рано, не дожидаясь, пока станет совсем тяжело.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт, что именно вас насторожило: когда появилась кровь в моче, как долго держится боль или температура, что показали уже сделанные анализы и снимки. Он объяснит, какие обследования нужны в первую очередь и в каком порядке, поможет прочитать заключение томографии и подскажет, к какому специалисту записываться очно и насколько срочно. Если лечение уже идёт, на приёме можно обсудить побочные эффекты и понять, какие из них подождут планового визита, а какие требуют обращения в тот же день.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.