Рак пищевода

Пищевод — мышечная трубка около двадцати пяти сантиметров, ведущая из глотки в желудок; сама глотка — уже другой орган, и опухоли там другие. Просвет пищевода широкий и растяжимый, поэтому опухоль долго растёт, ничем себя не выдавая, и первая жалоба появляется обычно не в начале болезни. Отсюда правило, ради которого стоит читать дальше: новое затруднение при глотании у взрослого — повод сделать гастроскопию, а не ждать, пройдёт ли оно само.

Как он даёт о себе знать

Главный признак — дисфагия, ощущение, что пища идёт вниз не свободно. У опухоли она нарастает ступенями. Сначала застревает только плотное: кусок мяса, сухой хлеб, рис — приходится тщательнее жевать и запивать. Через недели или месяцы так же ведёт себя мягкая пища, потом каша и пюре, а в запущенном случае не проходит вода и собственная слюна, и её приходится сплёвывать. Именно это неуклонное сужение круга съедобного отличает опухоль от спазма или нервного «кома», которые то появляются, то исчезают и годами не меняются.

Рядом с дисфагией обычно идут другие жалобы:

• боль или чувство давления за грудиной в момент проглатывания;
• срыгивание непереваренной пищей вскоре после еды, иногда ночью, на подушку;
• изжога, которая изменила привычный характер: стала чаще, сильнее или перестала слушаться прежних лекарств;
• охриплость без простуды, которая держится больше трёх недель;
• кашель, который не проходит, — особенно если он начинается прямо во время питья;
• потеря веса без диеты, пропавший аппетит, постоянная усталость;
• чёрный дёгтеобразный стул или рвота с кровью — редко, но это признак кровотечения из опухоли.

Два пункта стоит пояснить. Охриплость здесь не «остаток простуды»: опухоль или увеличенные лимфоузлы могут задеть нерв, управляющий голосовой связкой. А поперхивание именно на жидкости означает, что содержимое пищевода попадает в дыхательные пути, — с этим тянуть нельзя.

Что ещё глотается так же плохо

Дисфагия сама по себе не означает опухоль. Так же выглядят состояния, которые лечатся совершенно иначе, и по рассказу их не различить:

• рубцовое сужение после многолетнего рефлюкса — кислота повреждает нижний отрезок пищевода, и на месте язв образуется плотное кольцо;
• ахалазия — мышечное кольцо на входе в желудок перестаёт расслабляться. Отличается тем, что твёрдое и жидкое проходят одинаково плохо с самого начала, а по ночам содержимое пищевода выливается обратно;
• эозинофильный эзофагит — аллергическое воспаление, чаще у молодых мужчин с астмой или поллинозом; типичный эпизод — кусок мяса, который встал намертво и потребовал эндоскопии;
• тонкое кольцо или перепонка в нижней части пищевода: годами ничего, а потом внезапный эпизод на плохо прожёванной пище;
• неврологические болезни — инсульт, паркинсонизм, миастения. Здесь человек поперхивается в самом начале глотка, кашляет, еда попадает в нос;
• давление снаружи — увеличенная щитовидная железа, опухоль лёгкого или лимфоузлы средостения;
• ощущение кома в горле без нарушения глотания: комок чувствуется постоянно, но еда при этом проходит нормально и вес не меняется.

Разбирает эти варианты не разговор в кабинете, а эндоскопия, и иногда исследование давления в пищеводе. Поэтому обследование нужно даже тому, кто уверен, что у него «просто нервы».

Две болезни под одним названием

Под словами «рак пищевода» скрываются две разные опухоли с разными причинами.

Плоскоклеточный рак растёт из выстилки верхней и средней трети. Его связывают с курением, крепким алкоголем, привычкой пить обжигающе горячий чай или мате, скудным питанием с малым количеством овощей. Отдельные редкие причины стоит назвать прямо, потому что о них редко думают: рубцы после проглатывания едкой жидкости в детстве, многолетняя нелечёная ахалазия, лучевая терапия на грудную клетку в прошлом, а также очень редкое наследственное состояние с грубым утолщением кожи ладоней и подошв, при котором риск исключительно высок и семье нужно наблюдение.

Аденокарцинома растёт в нижней трети, у самого желудка, и её история другая: многолетний заброс кислоты, лишний вес, курение. За последние десятилетия она стала встречаться чаще плоскоклеточной формы там, где распространено ожирение.

Общее у обеих форм — возраст и пол: болезнь редко встречается до сорока пяти лет, основная часть случаев приходится на людей старше шестидесяти, у мужчин она бывает в несколько раз чаще. Но «редко» не означает «никогда»: молодой возраст не отменяет необходимость обследовать человека, который перестал нормально глотать.

Пищевод Барретта и что снижает риск

Пищевод Барретта — перестройка выстилки нижнего отрезка пищевода под многолетним действием кислоты: клетки становятся похожими на кишечные. Он не болит и симптомов не даёт, находят его случайно, при гастроскопии по поводу изжоги. Вероятность превращения в опухоль у одного человека невелика, но это единственная стадия, на которой болезнь можно перехватить до её начала. Поэтому при подтверждённом Барретте назначают повторные гастроскопии по графику, а при появлении изменённых клеток удаляют участок эндоскопически, не доводя до операции. Если такой диагноз вам однажды поставили, а наблюдение потом прервалось, его стоит возобновить.

На риск влияют отказ от курения, сокращение алкоголя, снижение лишнего веса, лечение длительной изжоги вместо многолетнего терпения, привычка дать горячему напитку остыть, овощи и фрукты в ежедневном питании. Гарантий это не даёт, но каждый пункт сдвигает вероятность в нужную сторону.

Как ставят диагноз

Ответ даёт гастроскопия с биопсией — и ничто другое. Через рот в пищевод вводят тонкую гибкую трубку с камерой, осматривают слизистую и берут кусочки ткани; их изучает под микроскопом патоморфолог, и только его заключение отличает опухоль от рубца или воспаления. Процедура занимает около четверти часа, горло обезболивают спреем, по желанию или по показаниям добавляют седацию — лекарство, от которого человек дремлет и почти ничего не помнит.

Об этом стоит сказать отдельно, потому что тут чаще всего теряют время. Нормальный анализ крови рак пищевода не исключает. Анемии может не быть, никакого анализа, который выявлял бы эту опухоль, не существует. УЗИ живота пищевод практически не видит — оно смотрит другие органы. Рентген с барием покажет сужение и его форму, но не скажет, рубец это или опухоль, и клеток не даст. И самая частая ловушка: лекарства, подавляющие выработку кислоты, убирают изжогу и при опухоли тоже. Стало легче — это не проверка и не исключение диагноза. Если жалобы на глотание сохраняются, смотреть надо внутрь.

Что выясняют после подтверждения

Когда опухоль подтверждена, следующая задача — понять её распространённость, потому что от этого зависит выбор между операцией, облучением и лекарственным лечением. Обычно назначают компьютерную томографию груди и живота, эндоскопическое УЗИ (датчик на конце эндоскопа показывает, насколько глубоко опухоль проросла стенку и затронуты ли соседние лимфоузлы), при необходимости — ПЭТ-КТ для поиска отдалённых очагов. При опухоли нижней трети иногда делают короткий осмотр брюшной полости через проколы, чтобы не пропустить мелкие очаги на брюшине, которые томограф не видит.

Параллельно оценивают самого человека: вес и его динамику, состояние питания, работу сердца и лёгких — операция на пищеводе тяжёлая, и к ней нужно подойти в форме. Кусочки ткани дополнительно проверяют на несколько молекулярных признаков; от их наличия зависит, подойдут ли таргетные препараты и иммунотерапия. Все результаты разбирает не один врач, а консилиум из хирурга, онколога, радиотерапевта и эндоскописта — план лечения рождается там.

Как лечат

Совсем ранние опухоли, не вышедшие за пределы поверхностного слоя, удаляют прямо во время эндоскопии, без разрезов. Это возможно нечасто и почти всегда — находка при наблюдении по поводу пищевода Барретта.

При опухоли, ограниченной пищеводом и ближайшими лимфоузлами, основой остаётся операция: поражённый участок удаляют вместе с лимфоузлами, а на его место поднимают желудок, реже — участок кишки. Одну операцию применяют редко: перед ней проводят курс химиотерапии или химиолучевого лечения, а после иногда добавляют лекарственное. При плоскоклеточном раке верхней трети операция технически трудна, и часто вместо неё выбирают химиолучевую терапию как самостоятельный метод — по результатам она ей не уступает.

Если опухоль вышла за пределы удалимого или дала отдалённые очаги, цель меняется: сдержать болезнь и вернуть человеку возможность есть и жить без боли. Здесь работают химиотерапия, иммунотерапия и таргетные препараты, а проходимость восстанавливают расширением суженного участка или стентом — сетчатой трубочкой, держащей просвет открытым. Питание тут не мелочь: нужен диетолог, а при невозможности глотать ставят трубку для кормления. Паллиативная команда подключается не «в конце», а как только появляются тягостные симптомы.

Когда нужна срочная помощь

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — 112), если появились:

• рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул;
• резкая слабость, головокружение, бледность, холодный пот — признаки потери крови;
• полная непроходимость: не проходит даже вода, слюну приходится сплёвывать;
• удушье, посинение, приступ кашля при попытке проглотить жидкость;
• сильная боль в груди с одышкой и лихорадкой после гастроскопии, расширения или установки стента — так проявляется повреждение стенки пищевода.

Обратиться к врачу в тот же день, но без скорой, нужно, если кусок пищи застрял и стоит несколько часов; если резко усилилась боль при глотании; если появились температура и кашель с мокротой у человека, который давно давится едой, — это может быть пневмония от попадания пищи в лёгкие.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём полезен на двух этапах. Первый — когда затруднение при глотании только появилось и непонятно, что с ним делать. Врач разберёт, как именно оно устроено — что и как давно застревает, менялось ли это со временем, что с весом, — и скажет прямо, нужна ли гастроскопия и насколько срочно; это избавляет от месяцев самолечения изжоги. Второй этап — когда диагноз уже поставлен: врач переведёт заключения и стадию на понятный язык, объяснит, зачем назначено каждое исследование, поможет подготовить вопросы к консилиуму и разобраться с питанием и побочными эффектами лечения между визитами.

Чего онлайн-приём не заменяет: осмотра, гастроскопии и биопсии — без них диагноза нет и быть не может. А при признаках из предыдущего раздела связываться нужно не с врачом в чате, а со скорой.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.