Рак носоглотки

Носоглотка — небольшая полость сразу за носом, над мягким нёбом. Через неё проходит воздух, в неё же открываются слуховые трубы, ведущие к среднему уху. Опухоль, возникшая здесь, долго не мешает ни дышать, ни глотать и не болит; заметной она становится тогда, когда перекрывает слуховую трубу или даёт узел на шее. Опухоль эта редкая, чувствительная к облучению и на ранних стадиях излечимая, поэтому вся разница между хорошим и плохим исходом обычно решается в первые месяцы, пока человек ходит с «затянувшимся отитом» или «шишкой на шее».

С чего это обычно начинается

Чаще всего первым появляется безболезненный узел на шее, под углом нижней челюсти или выше, ближе к уху. Он плотный, не болит, не краснеет и не уменьшается, а на антибиотики не отвечает. Именно с этой жалобой и приходят к врачу; сама носоглотка при этом молчит.

Второй частый вход в болезнь — ухо. Опухоль перекрывает слуховую трубу, за перепонкой копится жидкость: заложило одно ухо, звуки глуше, собственный голос отдаётся в голове, иногда добавляется звон. Заложенность одного уха у взрослого, которой не предшествовал насморк, — повод осмотреть носоглотку, а не ждать, пока пройдёт.

Со стороны носа картина тоже односторонняя: одна ноздря перестаёт дышать, из неё сочится сукровица, кровь появляется в слизи, которую отхаркивают по утрам, случаются носовые кровотечения.

Когда опухоль подрастает и подбирается к основанию черепа, появляются признаки, которые уже трудно объяснить простудой:

• двоение в глазах, чаще при взгляде в сторону;
• онемение щеки, крыла носа, верхней губы, десны — участок кожи будто заморожен;
• упорная головная боль в глубине головы, за глазом или в затылке;
• рот открывается всё хуже, трудно откусить крупный кусок;
• изменился голос, стало труднее глотать;
• вес уходит без диеты.

Когда откладывать нельзя

Ни один из перечисленных признаков сам по себе не означает опухоли: узлы на шее чаще воспалительные, ухо чаще закладывает после насморка, а нос — от искривлённой перегородки. Разница во времени и в стороне. Тревожит то, что держится дольше трёх недель, не проходит после лечения обычной болезни и происходит только с одной стороны.

Запишитесь к врачу в ближайшие дни, если:

• на шее прощупывается плотный безболезненный узел, который не исчез за три недели;
• одно ухо заложено дольше месяца или на нём заметно упал слух;
• одна половина носа не дышит и из неё появляется кровь;
• онемела часть лица или начало двоиться в глазах.

Просите, чтобы посмотрели именно носоглотку. Осмотр горла шпателем или зеркальцем её не показывает: она лежит выше и позади того, что видно через рот, и «горло чистое» здесь не значит ничего.

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — единый номер 112), если кровотечение из носа или изо рта обильное и не останавливается за десять — пятнадцать минут прижатия крыльев носа, если резко стало трудно дышать, если внезапно упало зрение или появилась сильнейшая головная боль с рвотой. Отдельно это касается тех, кто уже получает химиотерапию: температура выше 38 °C в такие дни — повод обращаться немедленно, даже ночью и даже если больше ничего не беспокоит.

Что повышает риск

Причина в каждом отдельном случае обычно неизвестна, но набор обстоятельств, при которых опухоль встречается чаще, описан хорошо. Ни одно из них не приговор — среди заболевших есть люди без единого фактора.

• Вирус Эпштейна — Барр. Им переболевает почти всё человечество, чаще в детстве или в виде инфекционного мононуклеоза, и опухоль у большинства не возникает никогда. Но в клетках этого рака вирус есть почти всегда, и на этом построены анализ крови и наблюдение после лечения.
• Происхождение. Болезнь во много раз чаще встречается у выходцев из Южного Китая и Юго-Восточной Азии, а также из стран Северной Африки, и повышенный риск сохраняется у их детей, выросших уже в Европе.
• Еда, консервированная солью. Солёная рыба и мясо в раннем детстве, регулярно и помногу, связаны с более высоким риском.
• Курение и крепкий алкоголь.
• Работа с пылью твёрдых пород дерева и с формальдегидом — столярные цеха, мебельное производство, лаборатории.
• Болезнь у близкого кровного родственника.

Чаще заболевают мужчины; типичный возраст — после сорока, но эта опухоль, в отличие от многих других, встречается и у молодых людей, поэтому возраст не повод отмахнуться от односторонних жалоб.

Как ставят диагноз

Диагноз строится на двух вещах: увидеть носоглотку и получить кусочек ткани. Всё остальное показывает, насколько далеко зашло дело.

• Эндоскопия носоглотки — тонкий гибкий эндоскоп через нос под местным обезболиванием. Врач видит саму опухоль, её расположение и размер. Это исследование, без которого диагноз не ставят и не снимают.
• Биопсия — во время той же эндоскопии берут фрагмент ткани. Только он окончательно отвечает, опухоль это или нет и какого она строения.
• МРТ головы и шеи лучше всего показывает, не проросла ли опухоль к основанию черепа и по ходу нервов; при этой болезни она важнее, чем компьютерная томография.
• Компьютерная томография и ПЭТ-КТ нужны, чтобы оценить лимфоузлы шеи и поискать отсевы в других органах.
• ДНК вируса Эпштейна — Барр в крови. Её количество отражает объём опухоли, помогает оценить прогноз и потом первой сигнализирует о возврате болезни.
• Проверка слуха и осмотр стоматолога перед лечением, о котором отдельный разговор ниже.

Чем эту опухоль не находят: обычным осмотром горла, анализом крови «на онкомаркеры», рентгеном пазух и УЗИ шеи. УЗИ увидит узел на шее, но не скажет, откуда он. Если узел уже нашли, правильный порядок — сначала искать первичную опухоль в носоглотке, а не удалять узел вслепую.

Как лечат

Основной метод — лучевая терапия. Носоглотка окружена важными структурами, добраться туда скальпелем трудно, зато опухоль хорошо отвечает на облучение, поэтому операцию на первичном очаге почти не делают. Хирургия остаётся в запасе для узлов на шее, которые не ушли после облучения.

Облучают короткими сеансами по будням, курс тянется несколько недель, ложиться в больницу обычно не нужно. Современная методика ведёт лучи с разных сторон, точно повторяя форму опухоли и щадя слюнные железы, глаза и спинной мозг, — от этого прямо зависит тяжесть последствий.

При распространённой опухоли к облучению добавляют химиотерапию: её проводят до курса или одновременно с ним, капельницами с промежутками в несколько недель. Совместное лечение переносится тяжелее, но заметно повышает шансы.

Если болезнь возвращается или дала отсевы, в ход идут повторное прицельное облучение, другие схемы химиотерапии и препараты, снимающие тормоза с собственного иммунитета, — этот класс лекарств за последние годы изменил положение при рецидивах.

Прогноз зависит прежде всего от стадии. Опухоль, не вышедшую за пределы носоглотки и ближайших лимфоузлов, облучение часто излечивает полностью, и даже при поражении узлов шеи шансы остаются хорошими. Хуже всего дело обстоит, когда болезнь ушла за пределы головы и шеи, — тем и объясняется вся спешка с обращением.

Что нужно сделать до начала облучения

Сходите к стоматологу — это не формальность. Облучение головы и шеи навсегда меняет кровоснабжение челюстной кости и работу слюнных желёз. После него удаление зуба в зоне облучения может привести к тому, что кость перестанет заживать: развивается остеорадионекроз — тяжёлое осложнение, которое лечится месяцами. Поэтому всё, что подлежит удалению или лечению, делают до начала курса, оставляя время на заживление. Врач заодно изготовит каппы для фтора и объяснит, как теперь чистить зубы: без слюны кариес развивается стремительно.

Остальная подготовка не менее важна. Обсудите питание: во время курса болит горло, пропадает вкус и вес уходит быстро, поэтому иногда заранее ставят зонд или гастростому — не потому, что дела плохи, а чтобы не терять силы посреди лечения. Проверьте слух и щитовидную железу до лечения, чтобы потом было с чем сравнивать. И бросьте курить: курение во время облучения усиливает воспаление слизистых и повышает вероятность возврата болезни.

Побочные эффекты и жизнь после лечения

Во время курса чаще всего беспокоят боль во рту и горле, вязкая слюна, потеря вкуса, покраснение кожи шеи, тошнота и усталость. Терпеть молча незачем: обезболивание, полоскания и средства от тошноты подбирает лечащая команда, а снятая вовремя боль позволяет продолжать есть.

Часть последствий остаётся надолго, и о них стоит знать заранее:

• сухость во рту — самая частая жалоба; помогают частые глотки воды, увлажняющие спреи и заменители слюны;
• быстро развивающийся кариес — отсюда пожизненный фтор и осмотры у стоматолога дважды в год, а любое удаление зуба обсуждается с онкологом;
• тугоподвижность челюсти — предупреждается ежедневными упражнениями на открывание рта, начинать их надо рано;
• снижение слуха и ощущение заложенности уха;
• снижение функции щитовидной железы — развивается спустя месяцы и годы, проявляется усталостью, зябкостью, набором веса, поэтому анализ на гормоны сдают регулярно;
• уплотнение и скованность мышц шеи, изменения глотания.

Наблюдение после лечения плотное: осмотры с эндоскопией и снимки сначала каждые несколько месяцев, потом реже, плюс контроль вирусной ДНК в крови. Между визитами ориентир простой: любой новый односторонний признак — вернувшаяся заложенность уха, узел на шее, кровь из носа, онемение лица — повод показаться раньше срока, не дожидаясь очередной даты.

Онлайн-консультация врача

До диагноза дистанционный приём помогает решить главный вопрос: обычная это история или та, где нужна эндоскопия. Врач расспросит, с какой стороны заложено ухо и как давно, был ли перед этим насморк, есть ли узел на шее и меняется ли он, бывает ли кровь в отделяемом, — и подскажет, какое обследование просить и к какому специалисту идти.

Во время лечения онлайн удобно разбирать побочные эффекты: чем полоскать рот, что делать с вязкой слюной и потерей веса, как ухаживать за кожей шеи, какие признаки требуют срочного очного осмотра. После лечения — вопросы про сухость во рту, зубы, слух, гормоны щитовидной железы и про то, что означают свежие результаты.

Границы важно знать: ни осмотреть носоглотку, ни взять биопсию, ни заменить лучевую терапию разговор через экран не может, а при обильном кровотечении, резком затруднении дыхания или температуре на фоне химиотерапии нужен не приём онлайн, а неотложная помощь.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.