Рак носа и околоносовых пазух

За носом и вокруг него лежит система полостей: сама носовая полость и четыре пары воздушных пазух — в щеках, во лбу, между глазницами и глубже, у основания черепа. Здесь бывает опухоль, и болезнь эта редкая: на сто тысяч человек в год приходится примерно один случай, обычно после пятидесяти и чаще у мужчин. Главная её особенность — не в тяжести, а в том, что первые месяцы она выглядит как обычный насморк, и именно поэтому важно знать, чем один нос отличается от двух.

Почему её долго не замечают

Опухоль растёт в закрытой костной коробке и до поры никуда не давит. Человек чувствует ровно то, что чувствует каждый второй по осени: заложенность, стекание по задней стенке горла, тяжесть под глазом. Такие жалобы объясняют аллергией, искривлённой перегородкой, затяжным гайморитом или полипами — и объяснение почти всегда верно, потому что рак здесь встречается в тысячи раз реже.

Отличие одно и очень простое: обычные болезни носа поражают его с обеих сторон, опухоль — с одной. Аллергия закладывает оба хода, простуда тоже; а если несколько месяцев не дышит только правая ноздря и только из неё подтекает сукровица, это уже не «хронический насморк», сколько бы капель ни было испробовано. Второй настораживающий признак — то, что жалоба не колеблется: не проходит после лечения, не отпускает летом, не меняется от погоды, а медленно нарастает.

Скрининга, который ловил бы эту опухоль у здоровых людей, не существует — она слишком редка, чтобы проверять всех. Поэтому всё держится на внимании к односторонней стойкой жалобе.

Какие признаки должны насторожить

Пока опухоль внутри носа, она проявляется скупо:

• заложенность одной половины носа, которая не проходит неделями и месяцами;
• кровянистые выделения или повторяющиеся носовые кровотечения с одной стороны;
• снижение или потеря обоняния;
• ощущение постоянного стекания в горло, иногда с прожилками крови.

Когда она выходит за пределы пазухи, признаки становятся заметнее и зависят от того, в какую сторону она пошла. Вверх и вбок, к глазнице: глаз начинает слезиться без причины, появляется двоение, глаз выпячивается или смещается, страдает зрение. Вниз, к верхней челюсти: немеет щека или крыло носа, расшатываются верхние зубы, перестаёт садиться съёмный протез, на нёбе или на десне появляется выбухание. В стороны: не открывается до конца рот, закладывает и болит одно ухо — опухоль перекрывает слуховую трубу. Отдельно стоит увеличенный плотный безболезненный лимфоузел на шее, который держится дольше трёх недель.

Ни один из этих признаков сам по себе не означает рака: щека немеет после стоматолога, ухо закладывает при отите, нос кровит от сухого воздуха. Значение имеет сочетание — одна сторона, стойкость и нарастание.

Что повышает риск

Самая известная и самая доказанная связь — профессиональная. Многолетнее вдыхание древесной пыли, особенно от твёрдых пород, заметно повышает риск опухоли решётчатой пазухи; в группе риска столяры, мебельщики, паркетчики. Похожим образом действует пыль кожи на кожевенных и обувных производствах. Дальше идут соединения никеля и хрома, формальдегид, производство изопропилового спирта. Между вредным стажем и болезнью проходят десятилетия, поэтому заболевают обычно уже после ухода с той работы.

Курение повышает риск и здесь, как почти при всех опухолях головы и шеи. Играет роль облучение головы в детстве — например, при лечении ретинобластомы. Обсуждается и вклад вируса папилломы человека, но он изучен куда хуже, чем при опухолях глотки.

Что из этого можно применить. Если на работе есть пыль — респиратор и вытяжка не формальность, а единственное, что реально снижает риск, и пользоваться ими надо все годы, а не в дни проверок. Отказ от курения работает и после долгого стажа. А тем, кто много лет работал с деревом или кожей, стоит помнить о своей биографии и не отмахиваться от односторонней заложенности, даже если она кажется пустяком.

Как ставят диагноз

Начинается всё с осмотра ЛОР-врача: он смотрит нос, рот и глотку, проверяет чувствительность лица, подвижность глаза и прощупывает шею. Дальше — ключевое исследование.

• Эндоскопия носа. Тонкая гибкая или жёсткая трубка с камерой заводится в полость носа и показывает то, что не видно ни при осмотре с зеркалом, ни на снимке. Делается под местным обезболиванием и занимает несколько минут.
• Биопсия. Кусочек ткани берут прямо во время эндоскопии и отправляют на исследование под микроскопом. Только оно ставит диагноз и определяет тип опухоли — от него зависит всё дальнейшее лечение.
• Компьютерная томография показывает кость: разрушена ли стенка пазухи, затронуто ли основание черепа.
• МРТ различает опухоль и обычное скопление слизи за ней — на КТ они выглядят одинаково — и показывает, вышла ли опухоль в глазницу или к оболочкам мозга.
• УЗИ шеи и при необходимости пункция лимфоузла проверяют, не ушли ли клетки в узлы.

Чем эту опухоль не находят. Обычный рентген пазух здесь бесполезен: он покажет затемнение, и точно такое же затемнение даёт банальный гайморит. Анализы крови тоже ничего не решают — специального маркера у этой болезни нет, и нормальные анализы не отменяют необходимости заглянуть в нос. И ещё одно правило, о котором стоит знать: любой удалённый полип отправляют на гистологию, а односторонний полип у взрослого требует такой проверки обязательно — часть опухолей выглядит именно так.

Результата биопсии обычно ждут одну-две недели. Задержка не означает, что нашли плохое: чаще всего образец просто требует дополнительной окраски.

Как лечат

План собирает не один врач, а команда: ЛОР-хирург, онколог, лучевой терапевт, при необходимости нейрохирург, офтальмолог и челюстно-лицевой хирург. Выбор зависит от типа опухоли, её размера, от того, куда она проросла, и от общего состояния человека.

Основа лечения — операция. Многие опухоли сегодня удаляют через нос, эндоскопически, без разрезов на лице; при большем распространении нужен открытый доступ, иногда с участием нейрохирурга, если затронуто основание черепа. Вместе с опухолью убирают полоску здоровой ткани вокруг — иначе остаётся риск возврата. Если пришлось удалить часть верхней челюсти или нёба, дефект закрывают: собственными тканями, титановой пластиной или съёмным протезом-обтуратором, который делает речь и еду обычными. Шрамы на лице бывают не всегда и со временем бледнеют.

Лучевую терапию назначают после операции, чтобы уменьшить вероятность возврата, либо как основной метод, если оперировать нельзя или опухоль обнаружена рано и хорошо поддаётся облучению. Химиотерапию применяют, чтобы уменьшить опухоль перед операцией, вместе с облучением при местно распространённой болезни или для сдерживания процесса, когда он вышел за пределы головы и шеи.

Если вылечить опухоль нельзя, лечение не прекращается, а меняет цель: сдержать рост, снять боль, восстановить дыхание, поддержать питание. Этим занимается служба паллиативной помощи, и подключать её имеет смысл рано, а не в самом конце.

После лечения: чего ждать

Нос после операции и облучения работает иначе. Слизистая сохнет, образуются корки, обоняние может не вернуться совсем — а вместе с ним меняется и вкус еды, потому что большая его часть держится на запахе. Регулярные промывания солевым раствором становятся ежедневной привычкой: они убирают корки и заметно облегчают дыхание. Врач покажет, как это делать правильно.

Облучение области глазницы может оставить сухость глаза или, наоборот, постоянное слезотечение из-за сужения слёзного канала; и то и другое решаемо, об этом говорят с офтальмологом. После лучевой терапии на верхнюю челюсть особое внимание уделяют зубам: их приводят в порядок до начала лечения, потому что потом удаление зуба в облучённой зоне заживает плохо.

Наблюдение после лечения строится вокруг осмотра с эндоскопом, и оно длительное. Возврат болезни чаще всего замечают именно так — раньше, чем появятся жалобы. Между визитами ориентир простой: любая новая односторонняя заложенность, кровь, боль или онемение — повод позвонить своей команде, не дожидаясь плановой даты. Отказ от курения после лечения снижает риск и возврата, и второй опухоли.

Когда нужна срочная помощь

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — единый номер 112), если:

• началось обильное носовое кровотечение, которое не удаётся остановить прижатием крыльев носа за десять-пятнадцать минут, или кровь обильно течёт в горло;
• резко пропало или ухудшилось зрение на один глаз, глаз стал болезненным и неподвижным, появилось стойкое двоение;
• сильная головная боль сочетается с высокой температурой, невозможностью прижать подбородок к груди, рвотой или спутанностью сознания;
• стало трудно дышать.

Обратитесь к врачу в тот же день, если резко отекло и покраснело веко или щека, поднялась температура и глаз стал хуже двигаться. Запишитесь на приём без промедления, если одна половина носа не дышит дольше нескольких недель, если из одной ноздри повторно идёт кровь, если онемела щека, зашатались верхние зубы или на шее держится плотный узел. Это не значит, что у вас рак: у большинства найдут что-то другое и вполне поправимое. Но проверить это должен врач, а не поисковая строка.

Онлайн-консультация врача

Дистанционный приём хорош на первом шаге — когда непонятно, обычный это насморк или что-то ещё. Врач разберёт по порядку: с одной стороны или с обеих, сколько длится, была ли кровь, менялось ли обоняние, чем уже лечились и с каким результатом, кем работали. По этим ответам он скажет, достаточно ли лечения у семейного врача или нужен ЛОР с эндоскопом, и как быстро.

Онлайн удобно разобрать и то, что уже началось: что означает заключение КТ или МРТ, чего ждать от предстоящей операции, какие вопросы задать хирургу, как ухаживать за носом после лечения, что делать с сухостью, корками и потерей обоняния. Границы очевидны: заглянуть в нос и взять биопсию через экран нельзя, а при сильном кровотечении или внезапной потере зрения нужен не разговор, а скорая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.