Рак тела матки (рак эндометрия)

Матка состоит из двух частей: тела, внутри которого вынашивают ребёнка, и шейки — узкого выхода во влагалище. Когда говорят «рак матки», почти всегда имеют в виду рак тела матки, растущий из её внутренней выстилки, эндометрия. Это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов, и с раком шейки матки её объединяет только слово «матка»: разные причины, разная профилактика, разные способы найти. Путаница между ними стоит дорого, потому что заставляет женщин ждать плохого результата мазка там, где мазок ничего не покажет. Хорошая новость в том, что рак тела матки рано подаёт голос, и, когда его находят вовремя, он излечим у большинства.

Почему это не рак шейки матки

Разница не в тонкостях, а в том, что вам делать.

• Рак шейки матки почти всегда вызван вирусом папилломы человека. Его предупреждают прививкой и находят на предраковой стадии мазком на цитологию и анализом на этот вирус — то самое исследование, на которое женщин зовут регулярно.
• Рак тела матки с вирусом не связан. Он растёт из эндометрия, и главный его двигатель — длительное действие эстрогенов, ничем не уравновешенное. Прививки от него нет, и массового скрининга для здоровых женщин тоже нет, потому что его не требуется: болезнь заявляет о себе кровотечением, и это работает лучше любой программы.

Отсюда главное практическое следствие, которое стоит запомнить: мазок на цитологию не предназначен для выявления рака тела матки и его пропускает. Хороший мазок, сделанный месяц назад, не отменяет ни одной капли крови, появившейся после менопаузы. Иногда в мазке случайно находят необычные железистые клетки, и это становится поводом обследовать полость матки, но рассчитывать на такую случайность нельзя.

Точно так же осмотр в кресле и ультразвук «на всякий случай» не заменяют обследования, когда есть симптом. Симптом здесь важнее любой плановой проверки.

Кровотечение, которого быть не должно

Восемь-девять женщин из десяти приходят к врачу именно с кровью, и это причина, по которой болезнь так часто ловят на ранней стадии.

Если менопауза уже наступила, то есть месячных нет год и больше, правило простое и не имеет исключений: любое кровотечение или кровянистые выделения после менопаузы — повод показаться врачу, независимо от количества. Одна розовая капля на белье, коричневая мазня один раз, розоватая вода после подмывания — всё это считается. Не имеет значения, было это однажды или повторяется, больно или нет, есть ли другие жалобы. У большинства женщин причина окажется доброкачественной: истончение слизистой, полип, миома, побочное действие гормональных препаратов. Но проверять надо каждый случай, потому что именно так находят опухоль величиной в несколько миллиметров.

Если менопауза ещё не наступила, распознать сигнал труднее — кровь и так бывает. Насторожить должны:

• кровотечение между месячными;
• месячные, ставшие непривычно обильными или долгими, особенно если это новое для вас;
• кровянистые выделения после близости;
• цикл, потерявший всякий порядок, если раньше он был ровным.

Ориентир простой: сравнивайте не с чужой нормой, а со своей прежней. Изменение, которое держится больше двух-трёх циклов, стоит обсудить с врачом.

Другие признаки и с чем их путают

Кроме крови, бывают жалобы, на которые обращают внимание реже:

• водянистые, розоватые или дурно пахнущие выделения без крови;
• тянущая боль внизу живота или в пояснице, не связанная с циклом;
• боль во время близости;
• ощущение давления в тазу, учащённое мочеиспускание или изменившийся стул;
• беспричинная потеря веса и утомляемость — это уже поздние признаки.

Всё это встречается при доброкачественных состояниях в разы чаще, чем при раке, поэтому паниковать не нужно. Но и списывать на возраст, стресс или «климакс» тоже не стоит, особенно если жалоба новая и не проходит.

Отдельно о срочном. Немедленной помощи требует обильное кровотечение, при котором прокладка промокает за час и это повторяется, а также кровотечение вместе с сильной слабостью, головокружением, бледностью, частым сердцебиением или обмороком. В такой ситуации вызывают скорую (европейский единый номер 112, в вашей стране может действовать свой). Всё остальное из перечисленного — не скорая, а приём у врача в ближайшее время.

Что повышает риск и на что можно повлиять

Общий смысл почти всех факторов один: чем дольше эндометрий находится под действием эстрогенов без уравновешивающего прогестерона, тем выше вероятность, что его клетки начнут расти неправильно. Отсюда список, и первая его половина поддаётся изменению.

• Лишний вес — самый значимый из управляемых факторов. Жировая ткань сама вырабатывает эстрогены, и после менопаузы становится главным их источником, поэтому риск растёт вместе с весом.
• Диабет второго типа и инсулинорезистентность добавляют риск и сами по себе, не только через вес.
• Приём эстрогенов без прогестагена у женщины с сохранённой маткой. Заместительная терапия, содержащая один эстроген, подходит только тем, кому матку удалили; во всех остальных случаях к ней добавляют прогестаген, который защищает эндометрий. Если вам назначили гормоны, уточните, чем именно защищён эндометрий, — это законный вопрос.
• Тамоксифен, которым лечат и предупреждают рак молочной железы. Он спасает жизни, и отменять его самостоятельно нельзя, но на матку действует как слабый эстроген. Женщинам, которые его принимают, любое кровотечение нужно проверять особенно быстро.
• Синдром поликистозных яичников, при котором овуляции редки и прогестерона мало.
• Раннее начало месячных и поздняя менопауза, отсутствие беременностей, лучевая терапия на область таза в прошлом — это уже то, что изменить нельзя.

Что работает в обратную сторону: нормальный вес, регулярное движение, беременности и грудное вскармливание в прошлом, приём комбинированных противозачаточных в течение нескольких лет и внутриматочная система с прогестагеном. Гарантий не даёт ничто, но вес и активность — это то, что действительно в ваших руках.

Синдром Линча: повод начать раньше

Небольшая часть случаев наследственная. При синдроме Линча в семье передаётся поломка в генах, отвечающих за починку ДНК, и он заметно повышает риск рака кишечника, эндометрия и яичников. Особенность в том, что у женщин рак тела матки нередко становится первой опухолью в жизни — раньше кишечной.

Заподозрить синдром стоит, если у близких родственников были рак кишечника, матки или яичников, особенно в возрасте до пятидесяти лет, или если у одного человека в семье было несколько таких опухолей. В этом случае обсуждают консультацию генетика и анализ. При подтверждённом синдроме наблюдение начинают раньше обычного и ведут регулярно, а после того как женщина решила вопрос с деторождением, обсуждают профилактическое удаление матки и яичников. Решение это непростое и принимается вместе с врачом, но знать о такой возможности нужно заранее.

Как это проверяют

Обследование при кровотечении отработано и занимает немного времени.

• Осмотр и ультразвук через влагалище. Датчик размером с палец позволяет измерить толщину эндометрия. У женщины в менопаузе тонкая слизистая — сильный довод против опухоли; утолщённая означает, что нужно смотреть дальше.
• Биопсия эндометрия. Через шейку вводят тонкую трубочку и берут кусочек слизистой на исследование. Делается это в кабинете, за считаные минуты, без наркоза; ощущения похожи на сильные месячные спазмы, и врача можно попросить об обезболивании.
• Гистероскопия. В полость матки заводят тонкую камеру и осматривают её изнутри, попутно прицельно взяв материал или удалив полип. Проводят под местным или общим обезболиванием.
• Анализы крови — чтобы оценить, не развилось ли малокровие, и проверить общее состояние.
• Если диагноз подтвердился, добавляют магнитно-резонансную или компьютерную томографию, чтобы понять, насколько глубоко опухоль проросла и не ушла ли дальше. Ткань опухоли исследуют и на молекулярные особенности — от них зависит выбор лечения.

Результат гистологии обычно готов в течение одной-двух недель. Ожидание тяжёлое, но задержка на несколько дней не меняет прогноза.

Лечение и прогноз

Основа лечения — операция: удаляют матку вместе с шейкой, а также маточные трубы и яичники; при необходимости проверяют лимфатические узлы, в том числе методом сторожевого узла, который позволяет не удалять их все подряд. Многим женщинам операцию выполняют через небольшие проколы, что заметно ускоряет восстановление. Если яичники удалены до естественной менопаузы, она наступает сразу, и вопрос о том, как справляться с её проявлениями, обсуждают с врачом отдельно.

В зависимости от стадии и особенностей опухоли к операции добавляют лучевую терапию, в том числе внутривлагалищную, химиотерапию или их сочетание. При распространённой болезни применяют препараты прогестагенов, а при определённых молекулярных свойствах опухоли — иммунотерапию. У молодых женщин с самой ранней формой в отдельных случаях обсуждают лечение прогестагенами с сохранением матки, чтобы дать возможность родить; это возможно не всегда и требует пристального наблюдения.

Про прогноз стоит сказать прямо, потому что слово «рак» пугает сильнее, чем заслуживает эта ситуация. Благодаря раннему кровотечению около трёх четвертей случаев находят, пока опухоль не вышла за пределы матки, и на этой стадии подавляющее большинство женщин выздоравливает — речь идёт о выживаемости выше девяноста процентов. Разница между ранней и поздней стадией огромна, и определяется она почти целиком тем, как быстро женщина пришла с первым кровотечением.

Онлайн-консультация

Дистанционно решается главный вопрос: относится ли то, что вы заметили, к тревожным признакам, и как срочно нужно обследоваться. Врач разберёт характер выделений с учётом вашего возраста, цикла и принимаемых препаратов, объяснит, чем гормональная терапия с прогестагеном отличается от чистого эстрогена, и подскажет, какое обследование имеет смысл назначить первым, чтобы не терять недели. Онлайн удобно и разобрать уже готовое заключение ультразвука или гистологии, обсудить семейную историю и понять, есть ли повод для генетической консультации, а после лечения — задать вопросы о наблюдении и самочувствии. Обильное кровотечение со слабостью и головокружением онлайн не разбирают: это повод вызвать скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.