Рак гортани

Гортань — короткий участок дыхательного пути между глоткой и трахеей, внутри которого натянуты голосовые складки. Опухоль, выросшая здесь, рано или поздно меняет голос, и обычно именно голос приводит человека к врачу. Для онкологии это редкая удача: болезнь подаёт сигнал, пока её ещё можно вылечить, сохранив и дыхание, и речь. Сложность в другом — охриплость легко списать на простуду, на сигареты или на усталость и прождать так полгода.

Как устроена гортань и почему это важно

Гортань удобно представлять как три этажа. Верхний — надскладочный: надгортанник и вход в гортань, то место, которое закрывается при глотании. Средний — сами голосовые складки. Нижний — подскладочный, переходящий в трахею. От того, на каком этаже выросла опухоль, зависит и то, как болезнь себя проявит, и то, чем её лечат.

Опухоль на самих складках мешает им смыкаться, и голос портится, когда узелок ещё крошечный. Лимфатических сосудов здесь мало, поэтому в лимфоузлы шеи такая опухоль уходит поздно. Это самый частый и самый благоприятный вариант.

Верхний этаж устроен наоборот: голос там долго остаётся нормальным, зато лимфы много, и увеличенный узел на шее может стать первым, что человек заметит. Проявляется такая опухоль не хрипотой, а першением, болью при глотании, отдающей в ухо, ощущением комка и глуховатым голосом, будто во рту горячая картофелина. Нижний этаж поражается редко и обычно даёт о себе знать нехваткой воздуха и шумным дыханием.

Первым меняется голос

Главный признак, ради которого стоит читать всю эту страницу: охриплость или любое изменение голоса, которое держится дольше трёх недель и не связано с простудой, требует осмотра гортани. Не выжидания, не полосканий, а осмотра. У курящего человека старше сорока это правило действует без исключений.

Остальное, что встречается при раке гортани:

• плотный безболезненный узел на шее, который не уменьшается и медленно растёт;
• боль или затруднение при глотании, ощущение, что пища задевает что-то в горле;
• постоянная боль в одном ухе при здоровом ухе — так проявляется отражённая боль от верхнего этажа гортани;
• першение и ощущение комка, которое не проходит неделями;
• упорный сухой кашель, иногда с прожилками крови в мокроте;
• шумное дыхание, свист на вдохе, одышка при обычной нагрузке;
• дурной запах изо рта без болезней зубов;
• потеря веса без изменений в питании.

Ни один из этих признаков сам по себе не означает рак: у большинства людей за ними стоят ларингит, рефлюкс, узелки голосовых складок или парез после операции на щитовидной железе. Смысл не в том, чтобы испугаться, а в том, чтобы не тянуть, — при раннем раке гортани излечение достигается у большинства пациентов, и голос при этом чаще всего удаётся сохранить.

Что требует немедленной помощи

Опухоль может перекрыть просвет дыхательного пути. Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — по единому европейскому номеру 112), если появилось хотя бы одно из этого:

• резко нарастающая нехватка воздуха, чувство удушья;
• громкий свистящий или каркающий звук на вдохе, дыхание слышно на расстоянии;
• человек не может договорить фразу, хватает воздух ртом, синеют губы;
• обильное кровотечение изо рта;
• невозможность проглотить даже слюну.

Ехать в больницу за рулём в таком состоянии нельзя. До приезда скорой человека лучше усадить, а не укладывать: сидя дышать легче.

Что повышает риск и что его снижает

Две причины перевешивают все остальные — табак и алкоголь. Опасен любой табак: сигареты, самокрутки, трубка, кальян, жевательный и нюхательный. Спиртное действует независимо от табака, и вместе они не складываются, а перемножают риск, поэтому курящий выпивающий человек рискует несоизмеримо больше, чем можно было бы ожидать по каждой привычке в отдельности.

Остальные обстоятельства весят меньше, но их стоит знать:

• возраст старше сорока и мужской пол — болезнь встречается у мужчин заметно чаще;
• рак гортани или другая опухоль головы и шеи у близкого родственника;
• многолетний заброс кислоты из желудка в гортань;
• профессиональный контакт с асбестом, древесной и цементной пылью, парами красок и растворителей, кислотными аэрозолями, никелем;
• лучевая терапия на область шеи в прошлом;
• вирус папилломы человека — его роль велика для опухолей глотки и миндалин и куда скромнее для самой гортани, но прививка от ВПЧ защищает и здесь.

Хорошая новость в том, что риск снижается. После отказа от курения он падает год за годом и через полтора-два десятилетия приближается к риску никогда не курившего. Ограничение спиртного действует в ту же сторону. Если работа связана с пылью и парами, имеет смысл всерьёз отнестись к защите дыхания, а не считать её формальностью. Многолетний рефлюкс стоит лечить, а не заглушать содой.

Как подтверждают диагноз

Первый шаг делает оториноларинголог: тонкий гибкий эндоскоп проводят через нос и осматривают гортань. Процедура занимает пару минут, делается под местным обезболиванием и позволяет увидеть сами складки и то, как они двигаются. Отдельно врач ощупывает шею.

Если что-то найдено, нужен кусочек ткани. Его берут при осмотре гортани под наркозом — это короткая процедура, во время которой хирург заодно оценивает границы опухоли. Увеличенный узел на шее пунктируют тонкой иглой под контролем ультразвука. Диагноз ставит только гистолог, посмотрев материал под микроскопом; ни эндоскопия, ни томография сами по себе диагноза не дают.

Дальше определяют распространённость: компьютерная томография шеи и грудной клетки, при необходимости МРТ и ПЭТ. Заодно смотрят лёгкие и пищевод — у людей с таким же табачно-алкогольным фоном там иногда находят вторую независимую опухоль. Результаты складываются в стадию, и уже от неё зависит выбор лечения. Ожидание результатов обычно занимает две-три недели, и эта пауза даётся тяжелее всего; спрашивать о сроках и звонить в клинику — нормально.

Чем лечат

План составляет консилиум: оториноларинголог-хирург, радиотерапевт, химиотерапевт, а также логопед-фониатр и специалист по питанию. Выбор зависит от этажа гортани, размера опухоли, состояния лимфоузлов и от того, что для человека важнее при равных шансах на излечение.

При ранней опухоли складок применяют либо лучевую терапию, либо удаление лазером через рот. По вероятности излечения эти пути сопоставимы, различаются они сроками, побочными эффектами и качеством голоса после лечения — об этом стоит спросить прямо и подробно.

При более крупной опухоли выбирают между органосохраняющим подходом — облучением в сочетании с химиотерапией препаратами платины — и операцией. Хирургическое лечение может ограничиться удалением части гортани, а может потребовать удаления её целиком. При полном удалении дыхательный путь выводят на переднюю поверхность шеи: там формируют постоянное отверстие, стому, через которое человек дышит с этого момента. Одновременно нередко удаляют лимфоузлы шеи.

Когда опухоль вернулась или дала отдалённые очаги, в ход идут лекарственные методы: препараты, блокирующие рецептор эпидермального фактора роста, и иммунотерапия ингибиторами контрольных точек. Их назначают по результатам исследования опухоли, и они не заменяют друг друга.

Есть вещь, которую человек делает сам и которая ощутимо влияет на исход: бросить курить до начала лечения. Продолжение курения снижает эффективность облучения, утяжеляет его переносимость и повышает вероятность второй опухоли. Просить помощи с отказом на этом этапе не поздно, а самое время.

Голос и дыхание после лечения

Речь возвращают даже после полного удаления гортани, и об этом важно знать заранее — страх немоты пугает людей сильнее самой операции. Чаще всего в стенку между трахеей и пищеводом ставят голосовой протез: закрыв стому пальцем или клапаном, человек направляет воздух в пищевод и говорит. Есть также пищеводная речь, которой обучает фониатр, и электрогортань — небольшой прибор, приставляемый к шее. Занятия начинают рано, и первые звуки появляются раньше, чем ожидает большинство.

Со стомой связан отдельный набор навыков. Воздух больше не проходит через нос, а значит, не согревается, не увлажняется и не очищается — нужны фильтр и увлажнение, иначе мокрота густеет. Меняется восприятие запахов, вода и купание требуют осторожности, о стоме следует предупреждать любого врача и стоматолога.

После облучения шеи бывают сухость во рту, изменение вкуса, трудности с глотанием, вязкая слюна и повышенная уязвимость зубов — поэтому санацию зубов проводят до начала лучевой терапии, а не после. Отдельно стоит помнить о щитовидной железе: попав в зону облучения, она со временем нередко перестаёт справляться, поэтому уровень ТТГ проверяют регулярно, и появившиеся вялость, зябкость и прибавка веса могут оказаться не «последствиями лечения вообще», а поддающимся коррекции гипотиреозом.

Наблюдение продолжается годами: осмотры гортани, контроль шеи, внимание к лёгким и пищеводу. Любая новая охриплость, новый узел или боль в горле между визитами — повод прийти раньше срока, а не ждать назначенной даты.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт, что стоит за изменением голоса или ощущением комка в горле, и оценит, есть ли признаки, при которых осмотр гортани нужен в ближайшие дни. Он подскажет, к какому специалисту идти и какое обследование обсуждать, чтобы не терять недели на повторные курсы полосканий. Если диагноз уже поставлен, врач поможет разобраться в предложенном плане лечения, объяснит смысл выбора между операцией и облучением и подготовит к разговору с онкологом. Отдельно можно обсудить восстановление после лечения — уход за стомой, сухость во рту, глотание, проверку щитовидной железы — и получить поддержку в отказе от курения, который на этом этапе значит не меньше самого лечения.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.