Рак глаза

Опухоли глаза встречаются редко, и главная их особенность в том, что заявляют они о себе поздно: глаз не болит, снаружи ничего не видно, а зрение может оставаться хорошим до тех пор, пока опухоль не задела центр сетчатки. Поэтому многие такие опухоли находят случайно — на обычной проверке зрения, когда врач расширяет зрачок и смотрит глазное дно. Отсюда и главный практический вывод: регулярный осмотр у офтальмолога делает больше, чем любые попытки уследить за собой самому. Чаще всего у взрослых речь идёт о меланоме сосудистой оболочки глаза, и о ней здесь сказано подробнее всего.

Какие опухоли бывают в глазу

Слово «рак глаза» объединяет очень разные болезни, и лечат их по-разному.

• Меланома сосудистой оболочки — самая частая злокачественная опухоль самого глазного яблока у взрослых. Она вырастает из тех же пигментных клеток, что и родинки на коже, но лежит внутри глаза, чаще всего в хориоидее — слое сосудов под сетчаткой.
• Меланома конъюнктивы — на видимой поверхности глаза: тёмное пятно на белке, которое растёт, меняет цвет или обрастает сосудами.
• Плоскоклеточный рак конъюнктивы — розоватое или студенистое утолщение у края роговицы; чаще у людей с большим солнечным стажем и при сниженном иммунитете.
• Опухоли века. На веках чаще всего встречается базальноклеточный рак — медленно растущий узелок или незаживающая язвочка, на месте которой выпадают ресницы.
• Лимфома — опухоль из клеток иммунной системы; в глазу и в тканях глазницы она проявляется безболезненным розовым утолщением или медленным выпячиванием глаза.
• Ретинобластома — детская опухоль сетчатки, обычно у малышей до пяти лет, нередко наследственная.
• Метастазы из других органов, чаще из лёгкого и молочной железы: в глаз опухоль может прийти извне, и иногда именно глаз выдаёт болезнь первым.

Отдельно стоит сказать о невусе хориоидеи — родинке внутри глаза. Это находка частая и в большинстве случаев безобидная; за ней просто наблюдают, отмечая рост, толщину и сопутствующие изменения. Наблюдение здесь — не отговорка, а метод.

Что замечает сам человек

Симптомы зависят от того, где выросла опухоль, и вначале их может не быть вовсе. Стоит показаться врачу, если появилось:

• тени, пятна или «паутина» в поле зрения, вспышки света, извилистые линии;
• затуманивание или искажение зрения — прямые линии стали волнистыми;
• тёмное пятно на радужке или на белке глаза, которое увеличивается или меняет цвет;
• выпадение части поля зрения, как будто с краю задёрнута штора;
• выпячивание одного глаза, изменение его положения, двоение;
• узелок или уплотнение на веке либо на поверхности глаза, которое растёт;
• раздражение и краснота одного глаза, которые не проходят неделями, несмотря на капли;
• боль в глазу или вокруг него — при опухолях бывает нечасто.

Почти все эти жалобы гораздо чаще означают что-то безобидное: отслойку стекловидного тела, мигрень со зрительной аурой, обычное воспаление. Но отличить одно от другого без осмотра глазного дна нельзя — потому визит и не стоит откладывать.

Что нельзя откладывать

Обратитесь за помощью в тот же день, если появилось:

• внезапная потеря зрения или тёмная штора, наползающая с края поля зрения, особенно вместе с вспышками и внезапным множеством плавающих точек — так выглядит отслойка сетчатки, и счёт идёт на дни;
• резкая боль в глазу с покраснением, радужными кругами вокруг источников света, тошнотой и рвотой;
• быстро нарастающее выпячивание глаза, особенно с двоением и повышением температуры;
• внезапное двоение или опущение века, к которому добавились сильная головная боль или слабость в конечностях.

Отдельно о детях. Немедленно покажите ребёнка врачу, если зрачок в одном глазу отсвечивает белым — на фотографиях со вспышкой один зрачок красный, а второй белый или желтоватый, — если появилось косоглазие, которого раньше не было, или если глаз стал красным и болезненным без явной причины. Это самые частые первые признаки ретинобластомы, а она хорошо поддаётся лечению, когда её застали рано. Ждать планового приёма в такой ситуации не надо.

Скорую вызывают привычным для вашей страны способом; в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине работает единый европейский номер 112.

Кто болеет чаще

Меланома глаза чаще встречается у людей со светлой кожей и светлыми — голубыми, серыми, зелёными — глазами, чем у людей с карими глазами и смуглой кожей. Вероятность растёт с возрастом: большинство случаев приходится на возраст старше пятидесяти. Риск выше у тех, у кого много необычных родинок на коже или уже была меланома кожи, а также при врождённом сером или синеватом прокрашивании белка и кожи вокруг глаза.

Здесь важно избежать частой путаницы. При меланоме кожи связь с ультрафиолетом доказана надёжно; при меланоме внутри глаза она куда слабее и остаётся предметом спора, а из внешних воздействий заметнее всего выделяется многолетняя работа со сваркой без защиты глаз. Это не повод отказываться от солнцезащитных очков — веки, конъюнктиву и хрусталик они защищают бесспорно, — но и не повод считать причиной загар.

Отдельная, редкая, но важная история — наследственная предрасположенность. Есть семьи, в которых меланома глаза сочетается с меланомой кожи, опухолями почки и мезотелиомой; в основе лежит изменение в одном гене. Если у ваших близких родственников были такие опухоли в молодом возрасте, скажите об этом врачу: семье может быть показано генетическое консультирование и регулярный осмотр глаз.

Как обследуют глаз

Основа диагностики — осмотр глазного дна с расширенным зрачком. Опухоль внутри глаза врач видит буквально глазами, и часто этого достаточно, чтобы заподозрить её и направить дальше. Затем в специализированном центре обычно делают:

• ультразвуковое исследование глаза — датчик прикладывают к закрытому веку; так измеряют толщину образования и его границы, и именно этот показатель во многом определяет выбор лечения;
• оптическую когерентную томографию — послойный снимок сетчатки, который показывает жидкость и изменения над опухолью;
• ангиографию с красителем — краситель вводят в вену и снимают сосуды глазного дна серией фотографий;
• обследование остального тела, прежде всего печени: анализы и визуализация, потому что именно туда меланома глаза распространяется чаще всего.

Биопсию внутриглазной опухоли берут не всегда и не для подтверждения диагноза — его обычно ставят и без неё. Тонкой иглой забирают немного клеток, чтобы изучить их генетические особенности: они довольно точно предсказывают вероятность распространения опухоли, и от этого зависит, как часто человека потом будут наблюдать. Соглашаться на неё или нет стоит обсудить с врачом: эта информация влияет не на лечение самого глаза, а на план наблюдения.

Чем лечат

Выбор зависит от размера опухоли, её расположения и от того, сохранилось ли зрение. Современный подход старается сохранить глаз, а по возможности и зрение.

• Брахитерапия. Маленькую пластинку с радиоактивным материалом подшивают к склере снаружи, ровно напротив опухоли, и оставляют на несколько дней, после чего снимают второй небольшой операцией. Это самый частый способ лечения меланомы среднего размера.
• Облучение снаружи узким пучком, в том числе протонное, — когда опухоль расположена неудобно для пластинки.
• Лазерное воздействие при небольших опухолях, чаще как дополнение к облучению.
• Хирургическое удаление опухоли с сохранением глаза — при подходящем размере и расположении.
• Удаление глаза при крупной опухоли или уже утраченном зрении. Через несколько недель в глазницу устанавливают протез, который подбирают по второму глазу; выглядит и двигается он естественно, и окружающие обычно ничего не замечают.
• Лекарственное лечение — при распространении опухоли за пределы глаза. Здесь применяют препараты, направляющие иммунную систему против опухолевых клеток. Обычная химиотерапия при меланоме глаза почти не используется, но она уместна при других опухолях глаза — например, при лимфоме и при ретинобластоме.

После облучения зрение в этом глазу нередко со временем снижается: страдают сетчатка и зрительный нерв, может появиться катаракта. Об этом честно говорят заранее, потому что это часть цены за сохранённый глаз. Второй глаз при этом здоров, и повседневная жизнь, включая работу и чтение, сохраняется.

Что происходит потом

Прогноз зависит прежде всего от размера опухоли к моменту, когда её нашли, от её расположения и от генетических особенностей клеток. Небольшие опухоли, найденные на плановом осмотре, ведут себя заметно благополучнее крупных.

Особенность меланомы глаза в том, что она распространяется преимущественно через кровь и почти всегда в печень, причём иногда спустя многие годы после успешного лечения самого глаза. Поэтому наблюдение здесь длительное: регулярные визиты к офтальмологу и периодическое обследование печени по составленному врачом графику.

Что имеет смысл делать самому: не пропускать плановые проверки зрения, особенно если у вас светлые глаза, много родинок или уже была меланома кожи; носить солнцезащитные очки с настоящим ультрафиолетовым фильтром и пользоваться защитой глаз при сварке; следить за пигментными пятнами на видимой части глаза и показывать их врачу, если они изменились. И не откладывать визит из-за того, что глаз не болит: при опухолях глаза боль — скорее исключение, чем правило.

Онлайн-консультация

Заглянуть внутрь глаза через экран нельзя, и в этом честно признаться сразу. Но онлайн-приём решает другие задачи, и решает быстро: помогает понять, что означают появившиеся вспышки, плавающие точки или тень в поле зрения и насколько срочно нужен очный осмотр, отделяя жалобы, с которыми можно спокойно записаться на плановую проверку, от тех, с которыми надо ехать сегодня. Врач разберёт фотографию пятна на белке глаза или на веке, соберёт семейную историю, объяснит, что означает найденный на осмотре невус хориоидеи, разъяснит уже полученное заключение и план лечения и поможет выстроить график наблюдения. Признаки из раздела о срочной помощи и белый зрачок у ребёнка на консультации не разбирают: с ними обращаются очно и в тот же день.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.