Отслойка сетчатки

Сетчатка — тонкая светочувствительная плёнка на задней стенке глаза, та самая, на которой строится изображение. Держится она на подлежащем слое, откуда получает кислород и питание. Отслойка — это когда плёнка от него отходит: сначала на краю, потом всё дальше. У этой беды есть особенность, из-за которой её пропускают чаще, чем стоило бы. Она не болит. Глаз снаружи белый и спокойный, температуры нет, и человек решает подождать до понедельника. А клетки, оставшиеся без питания, за это время гибнут, и вернуть их потом нельзя. Поэтому здесь всё решает не тяжесть ощущений, а скорость.

Что видит сам человек

Жалобы почти всегда одни и те же, и появляются они внезапно — за часы, редко за пару дней:

• вспышки света: короткие зарницы или молнии сбоку, заметнее в темноте и когда переводишь взгляд;
• внезапный ливень мушек — не одна привычная точка, которая плавает годами, а десятки новых, как рой мошкары или хлопья сажи;
• тёмная штора или тень, наползающая с края поля зрения и за часы-дни двигающаяся к центру; она может выглядеть и как выпавший кусок картинки;
• прямые линии становятся волнистыми, буквы плывут, лица расплываются — это значит, что дело дошло до центральной зоны;
• ощущение пелены или мутной воды перед глазом.

Проверить себя просто: закройте по очереди то один глаз, то другой и посмотрите на дверной проём или оконную раму. Второй глаз обычно «дорисовывает» выпавший участок, и пока не закроешь здоровый, потери не замечаешь.

Отдельно про мушки. Плавающие точки и ниточки есть у очень многих, и сами по себе они безобидны. Тревожит не их наличие, а перемена: их вдруг стало много, к ним добавились вспышки, появилась тень. Именно перемена — повод для срочного осмотра.

Почему счёт идёт на дни

В центре сетчатки есть небольшой участок, которым мы читаем, узнаём лица и различаем детали. Всё остальное поле зрения — это ориентация в пространстве. Пока отслойка идёт по периферии и центр ещё лежит на месте, острота зрения может оставаться почти прежней, и вовремя сделанная операция чаще всего её сохраняет. Как только отслаивается центр, зрение падает резко, и даже после безупречной операции возвращается не полностью: чем дольше центр был без питания, тем меньше удаётся вернуть. Отсюда и правило — не ждать.

Есть и вторая причина торопиться. Если сетчатка ещё не отошла, а есть только разрыв в ней, его закрывают лазером амбулаторно за четверть часа. Отслойка — это уже операция в стационаре. Между двумя этими сценариями иногда проходит несколько дней.

В тот же день к офтальмологу, не откладывая на запись:

• внезапно появились вспышки или резко прибавилось мушек;
• появилась тень, штора или выпавший участок поля зрения;
• зрение упало или искажается;
• всё перечисленное после удара по глазу или голове — даже если сначала казалось, что обошлось.

Отдельно: если зрение на одном глазу пропало внезапно и целиком, как будто выключили свет, — это может быть не сетчатка, а закупорка артерии глаза. Если при этом перекосило лицо, ослабла рука или спуталась речь — это инсульт. В обоих случаях нужна скорая, в Европе единый номер 112, и время там измеряется минутами.

Ехать на приём лучше не за рулём: зрачок расширят каплями, и несколько часов после осмотра вести машину нельзя.

Отчего сетчатка отходит

Внутренность глаза заполнена прозрачным гелем — стекловидным телом. С годами он сжимается и отходит от сетчатки; это называется задней отслойкой стекловидного тела и само по себе не опасно, хотя как раз оно даёт те самые вспышки и мушки. У большинства на этом всё и заканчивается. Но иногда гель, отходя, цепляет сетчатку и надрывает её. Через разрыв под плёнку затекает жидкость и подтачивает её, как вода под обоями. Это самый частый механизм.

Вероятность выше, если у вас:

• близорукость, особенно сильная: такой глаз длиннее обычного, а сетчатка в нём тоньше и натянута;
• возраст за пятьдесят;
• перенесённая операция на глазу, чаще всего по поводу катаракты;
• травма глаза, в том числе давняя;
• уже случившаяся отслойка на другом глазу или отслойки у кровных родственников;
• найденные при осмотре истончённые участки сетчатки — их называют решётчатой дистрофией.

Есть ещё два пути, по которым сетчатка отходит без разрыва, и о них стоит знать. Первый — тракционный: при запущенной диабетической болезни глаз внутри вырастают рубцовые тяжи, и они стягивают сетчатку с места. Второй — когда жидкость копится под сетчаткой сама: при воспалении внутри глаза, при очень высоком давлении крови, при тяжёлой преэклампсии на поздних сроках беременности и — редко, но это важнее всего остального — при опухоли внутри глаза. У взрослых это чаще меланома сосудистой оболочки, у маленьких детей — ретинобластома. Поэтому отслойку, при которой врач не находит разрыва, никогда не оставляют без выяснения причины. И по той же причине белое свечение зрачка на фотографиях со вспышкой у ребёнка, внезапно появившееся косоглазие или заметно другой цвет одного зрачка — повод показать ребёнка глазному врачу на этой неделе, а не когда-нибудь.

Что происходит на приёме

Осмотр несложный, но требует расширенного зрачка — иначе край сетчатки, где обычно и прячется разрыв, просто не увидеть.

• Сначала капли, расширяющие зрачок; они действуют минут двадцать.
• Затем осмотр глазного дна через линзу, часто с лёгким надавливанием на глаз через веко — так удаётся заглянуть на самую периферию.
• Оптическая когерентная томография даёт послойный срез сетчатки и показывает главное: захвачен центр или ещё нет.
• Если внутрь глаза не заглянуть — например, из-за крови в стекловидном теле или мутного хрусталика, — делают ультразвуковое исследование глаза.
• Второй глаз осматривают обязательно, даже если он ни на что не жалуется.

После капель четыре-шесть часов всё расплывается и режет от света. Возьмите с собой тёмные очки и человека, который отвезёт вас домой.

Как сетчатку возвращают на место

Способ зависит от того, есть ли уже отслойка, где она и насколько велика. Решает это врач после осмотра, но общее устройство полезно понимать заранее.

• Лазер или холод при разрыве без отслойки. Вокруг разрыва наносят ряд точек, они превращаются в рубчик и приваривают сетчатку к подлежащему слою по кругу. Делается амбулаторно, под обезболивающими каплями, занимает минуты.
• Введение газового пузыря. В глаз вводят пузырь газа, он изнутри прижимает отслоившийся участок, а разрыв дополнительно закрывают лазером или холодом. Подходит не всем: нужна небольшая отслойка в верхней части и готовность строго держать голову в заданном положении.
• Пломбирование снаружи. К стенке глаза снаружи подшивают силиконовую пломбу, она слегка вдавливает стенку внутрь, навстречу сетчатке. Сам глаз при этом не вскрывают. Этот способ часто выбирают у молодых людей, у которых стекловидное тело ещё плотное.
• Витрэктомия. Через три микроскопических прокола убирают стекловидное тело, откачивают жидкость из-под сетчатки, укладывают её на место, заваривают разрыв и заполняют полость газом или силиконовым маслом, чтобы держать сетчатку прижатой, пока рубчик не окрепнет. Газ рассасывается сам за недели, масло потом убирают отдельной небольшой операцией.

Обезболивание чаще местное: укол вокруг глаза, человек в сознании, но глаз ничего не чувствует. Общий наркоз нужен не всегда. Обычно домой отпускают в тот же день.

Отдельно про газовый пузырь — это единственный запрет, который нельзя нарушать. Пока газ в глазу, нельзя летать самолётом и подниматься высоко в горы: на высоте пузырь расширяется, давление внутри глаза подскакивает, и зрение можно потерять необратимо. Нельзя и наркоз с закисью азота — предупредите об этом любого врача, включая стоматолога и анестезиолога, до того как согласитесь на процедуру. Спросите на выписке, сколько именно недель держится ваш газ, и держите эту дату в голове.

Первые недели после операции

Глаз краснеет, слезится, ощущается как песок под веком и ноет — это ожидаемо и проходит. От боли годятся обычные безрецептурные обезболивающие; какой именно вам подходит, спросите у врача или в аптеке, особенно если принимаете что-то ещё. Капли — обычно антибиотик и противовоспалительное, иногда снижающие давление — капают строго по схеме и не бросают, как только полегчало.

Зрение остаётся мутным неделями, и это не признак неудачи. При газовом пузыре человек сначала видит тёмный «горизонт», который постепенно опускается вниз, — так пузырь рассасывается. Если врач назначил положение головы, соблюдайте его: это не формальность, от него напрямую зависит, ляжет сетчатка или нет. Держать его иногда приходится до недели, и это, честно говоря, самая тяжёлая часть лечения.

На несколько недель придётся отложить подъём тяжестей, бассейн, баню, косметику на веках; тереть глаз нельзя вовсе. Точные сроки, срок возвращения за руль и на работу назовёт хирург — они сильно зависят от того, что именно делали.

Вернуться в больницу немедленно, не дожидаясь планового приёма, если после операции:

• боль усиливается и не снимается таблетками;
• глаз резко покраснел или появилось гнойное отделяемое;
• зрение стало хуже, чем было накануне;
• снова появились ливень мушек, вспышки или новая тень;
• боль в глазу сопровождается тошнотой, рвотой и радужными кругами вокруг источников света.

Про исход честно: за одну операцию сетчатку удаётся уложить примерно в девяти случаях из десяти, остальным требуется повторное вмешательство, и это не редкость и не ошибка. Зрение восстанавливается заметно медленнее, чем прижимается сетчатка, — итог оценивают через месяцы. После витрэктомии хрусталик мутнеет чаще и раньше, поэтому многим спустя год-два делают операцию по поводу катаракты; это ожидаемый ход событий, а не осложнение. И главное на будущее: отслойка может повториться и случиться на втором глазу, так что перечисленные выше признаки стоит помнить наизусть, а второй глаз — регулярно показывать врачу.

Онлайн-консультация

Скажем прямо: глазное дно через экран не осмотреть, и диагноз отслойки дистанционно не ставят. Но именно в этой теме онлайн-приём решает вопрос, который на деле важнее диагноза, — насколько это срочно. Врач разберёт, что именно вы видите: давние безобидные мушки, задняя отслойка стекловидного тела с её вспышками или картина, при которой надо ехать сегодня. Подскажет, куда именно обращаться и что взять с собой. После операции онлайн удобно разобрать схему капель, сроки ограничений, вопрос про полёты с газовым пузырём и понять, укладывается ли ваше самочувствие в норму или пора показаться хирургу раньше срока. Если по вашему рассказу картина похожа на отслойку, врач отправит вас на очный осмотр — и это правильный, а не обидный итог консультации.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.