Остеопороз

При остеопорозе кость теряет плотность и внутреннюю опору: снаружи она прежняя, а внутри становится похожа на губку с крупными порами. Такая кость ломается от нагрузки, которую здоровая выдержала бы, — от падения с высоты собственного роста, от неловкого движения, иногда от сильного кашля. Сам по себе остеопороз не болит и годами ничем себя не выдаёт, поэтому о нём чаще всего узнают уже в травмпункте. Это не неизбежная часть старения: есть лекарства, которые заметно снижают риск переломов.

Почему кость теряет прочность

Кость — живая ткань, которая всю жизнь обновляется: одни клетки убирают старое вещество, другие строят новое. Примерно до тридцати лет строительство идёт с запасом, и человек набирает максимум прочности. Потом баланс смещается в сторону разрушения, и небольшая ежегодная потеря — это норма.

Остеопороз начинается там, где разрушение надолго обгоняет строительство. У женщин это чаще всего связано с менопаузой: эстрогены сдерживают клетки-разрушители, и после угасания функции яичников потеря идёт особенно быстро, больше всего — в первые годы. Чем раньше наступила менопауза, тем длиннее период потери.

У мужчин остеопороз тоже бывает и протекает не мягче: перелом шейки бедра они переносят в среднем хуже. Здесь чаще виноваты низкий тестостерон, глюкокортикоиды, алкоголь и хронические болезни, а примерно у половины причину не находят.

Как остеопороз даёт о себе знать

Первым признаком обычно становится перелом при небольшой травме. Типичные места — запястье при падении на вытянутую руку, шейка бедра, позвонки, а также рёбра, плечо и таз. Правило простое: перелом от падения с высоты собственного роста или от меньшего усилия — повод проверить кости, а не просто неудача.

Переломы позвонков коварнее прочих: большая их часть проходит без яркой боли, и человек узнаёт о них случайно. Заподозрить их можно по косвенным признакам:

• рост уменьшился на четыре сантиметра и больше по сравнению с молодостью;
• верх спины округлился, голова выдвинулась вперёд, стало трудно прижаться затылком к стене;
• рёбра стали упираться в таз, живот выступает вперёд, одежда сидит иначе;
• появилась постоянная боль в спине и быстрая утомляемость при стоянии;
• стало тесно дышать и быстро наступает сытость — грудная клетка и живот теряют высоту.

Чего остеопороз не делает: он не вызывает разлитой ломоты в костях и суставах и не объясняет боль во всём теле. Если кости «ноют» повсюду, причину ищут другую.

Когда медлить нельзя

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — единый номер 112), если:

• после падения человек не может встать и опереться на ногу, нога кажется короче и вывернута наружу, боль в паху или в бедре сильная — так выглядит перелом шейки бедра, и его оперируют в первые сутки-двое;
• к боли в спине присоединились слабость или онемение в ногах, онемение промежности, задержка мочи или недержание — это признаки сдавления спинного мозга и нервов, счёт идёт на часы.

В тот же день, но без скорой, покажитесь врачу, если:

• резкая боль в спине возникла у человека старше пятидесяти после незначительного усилия — наклона, кашля, поднятия сумки;
• боль в спине не даёт спать, усиливается ночью, сопровождается температурой или потерей веса либо в прошлом был онкологический диагноз;
• на фоне длительного приёма препаратов от остеопороза появилась новая тупая боль в бедре или в паху, особенно с двух сторон, — редкое осложнение, которое лучше поймать до того, как кость сломается.

Что повышает риск

Часть причин изменить нельзя, часть — вполне:

• уже случившийся перелом при небольшой травме — самый сильный предвестник следующего;
• перелом шейки бедра у матери или отца;
• ранняя менопауза, удаление яичников, длительное отсутствие менструаций из-за жёстких диет или изнуряющих тренировок;
• низкий тестостерон у мужчин;
• лекарства: глюкокортикоиды в таблетках дольше трёх месяцев, гормональное лечение рака молочной и предстательной железы, некоторые противосудорожные, длительный приём средств от изжоги;
• ревматоидный артрит, целиакия, болезнь Крона, перенесённые операции на желудке — всё, что нарушает всасывание;
• избыток гормонов щитовидной железы или паратгормона, болезни гипофиза, диабет, хроническая болезнь почек и печени;
• низкий вес, курение, регулярный алкоголь, малоподвижность и долгий постельный режим;
• частые падения — плохое зрение, головокружения, лекарства, от которых клонит в сон.

Что показывает денситометрия

Плотность кости измеряют рентгеновской денситометрией (DEXA) в пояснице и в бедре. Процедура занимает около четверти часа, не требует подготовки и почти не облучает. Результат выдают в виде T-критерия — насколько ваша плотность отличается от плотности молодого взрослого:

• выше −1 — нормальная плотность;
• от −1 до −2,5 — сниженная плотность, остеопения;
• −2,5 и ниже — остеопороз.

У женщин до менопаузы, у мужчин моложе пятидесяти и у детей смотрят не T-, а Z-критерий: сравнивать их со здоровым молодым человеком некорректно. Низкий Z-критерий почти всегда означает, что надо искать другую болезнь, а не «возрастную потерю».

Цифра при этом — не единственное основание для лечения: врач оценивает общий риск перелома на ближайшие годы по расчётным шкалам, учитывающим возраст, вес, прошлые переломы и лекарства. И наоборот: если перелом позвонка или шейки бедра при небольшой травме уже случился, лечение начинают независимо от денситометрии. Учтите ещё, что артроз позвоночника и кальций в стенке аорты завышают показатель в пояснице — тогда ориентируются на бедро.

Какие анализы исключают другие причины ломкости

Хрупкая кость — не всегда остеопороз, и прежде чем начинать многолетнее лечение, разумно исключить состояния, которые лечат совсем иначе. Обычно берут кровь: кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, витамин D, показатели работы почек и печени, гормон щитовидной железы, паратгормон, общий анализ, у мужчин — тестостерон; по показаниям добавляют антитела к целиакии и белковые фракции. Что этим ищут:

• остеомаляцию — размягчение кости при тяжёлой нехватке витамина D. Она даёт боль в костях и слабость в мышцах бедра, и лечится витамином D, а не препаратами от остеопороза;
• избыток паратгормона — с повышенным кальцием крови, камнями в почках, жаждой и слабостью;
• миеломную болезнь и метастазы в кости — при них тоже ломаются позвонки, но боль обычно постоянная и ночная;
• скрытую целиакию, тиреотоксикоз, болезни почек.

Стоит развести и два заболевания, которые постоянно путают: остеопороз — потеря плотности кости, остеоартроз — износ хряща в суставах. Артроз даёт боль и хруст при движении, остеопороз молчит до перелома. Одно не переходит в другое, и лечат их по-разному.

Лекарства, укрепляющие кость

Одни препараты тормозят разрушение кости, другие заставляют строить новую; и те и другие уменьшают число переломов.

Бисфосфонаты назначают чаще всего: в таблетках раз в неделю или раз в месяц, есть и внутривенная форма раз в год. Таблетку пьют утром натощак, запивая полным стаканом простой воды, после чего полчаса нельзя ложиться, есть и пить что-либо ещё, — иначе препарат раздражает пищевод и хуже усваивается. Возможны изжога и боль в животе, а после капельницы — день-два ломоты, как при простуде. Редкие, но известные осложнения: омертвение участка челюстной кости (поэтому до начала лечения стоит вылечить зубы) и необычный перелом бедра, о признаках которого сказано выше. Через три–пять лет лечение пересматривают.

Деносумаб вводят под кожу раз в полгода. Здесь важно предупреждение: его нельзя просто бросить или надолго отложить очередной укол. После отмены потеря костной массы идёт лавинообразно и возможны множественные переломы позвонков, поэтому переход на другой препарат планируют заранее.

Средства, наращивающие кость — аналоги паратгормона в ежедневных уколах и ромосозумаб раз в месяц — оставляют для очень низкой плотности, случившихся переломов позвонков и неудач прежнего лечения. Курс ограничен по времени, а результат обязательно закрепляют препаратом из первой группы; ромосозумаб не применяют после недавнего инфаркта или инсульта.

Для женщин есть и гормональные варианты: ралоксифен защищает прежде всего позвонки, но даёт приливы, судороги в ногах и повышает риск тромбозов, а заместительная терапия уместна, когда есть и симптомы менопаузы.

Движение, питание и дом без падений

Кость откликается на нагрузку, поэтому нужны упражнения с опорой на собственный вес: ходьба, подъём по лестнице, танцы, а если позволяет состояние — бег и прыжки. Плавание и велосипед полезны для сердца, но кости почти не нагружают. Дважды в неделю добавляйте силовые упражнения и обязательно — тренировку равновесия. При переломах позвонков программу подбирает специалист: резкие наклоны вперёд и скручивания с весом там противопоказаны.

С едой должно поступать около тысячи миллиграммов кальция в сутки — молочные продукты, консервированная рыба с костями, тофу, зелёные листовые овощи, орехи; добавки назначают тем, кто не добирает норму. Витамин D нужен, чтобы кальций усвоился: летом его вырабатывает кожа, но пожилым и малоподвижным этого обычно мало. Дозу определит врач, национальные рекомендации различаются. Важен и белок: на скудном питании кости и мышцы теряются вместе.

Самое практичное: большинство переломов — следствие падения. Уберите провода и коврики, о которые можно споткнуться, постелите нескользящий коврик в ванной, сделайте свет у кровати и в коридоре, носите устойчивую обувь с задником. Раз в год проверяйте зрение и слух, а с врачом пересмотрите лекарства, от которых кружится голова.

Онлайн-консультация

Онлайн удобно понять, нужно ли вам обследование вообще. Врач расспросит про переломы, рост в молодости и сейчас, менопаузу, принимаемые лекарства, болезни кишечника и щитовидной железы, падения за последний год — и скажет, показана ли денситометрия и какие анализы имеет смысл сдать до очного приёма.

Подходит такой формат и для разбора готовых результатов: что означает T-критерий −2,7, почему при нормальной денситометрии всё равно назначили лечение, чем отличаются препараты, как правильно принимать таблетку, что делать с побочными эффектами и когда нужен следующий контроль.

Измерить плотность кости, осмотреть после травмы и подтвердить перелом онлайн нельзя. Если после падения не получается наступить на ногу или боль в спине сопровождается слабостью в ногах, консультация не нужна — нужна скорая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.