Остеомиелит

Остеомиелит — воспаление кости и костного мозга, вызванное инфекцией. Кость кажется неприступной, но микроб добирается до неё тремя путями: с кровью, из соседней раны или язвы и напрямую при переломе или операции. Болезнь важна не своей частотой, а тем, как быстро она меняет исход: инфекция, распознанная в первые дни, обычно вылечивается антибиотиками полностью, а запущенная превращается в многолетнюю историю с операциями и свищами. Поэтому сильная боль в кости с высокой температурой — не повод ждать до понедельника.

Как микроб добирается до кости

Первый путь — по крови. Возбудитель попадает в кровоток из любого очага: гнойника на коже, больного зуба, инфицированного катетера, иногда после обычной респираторной инфекции или ветряной оспы у ребёнка. У детей он оседает в зонах роста длинных костей — бедра, голени, плеча. У взрослых излюбленное место другое: позвонки. Позвоночный остеомиелит развивается исподволь, часто без высокой температуры, и его нередко месяцами принимают за обычную боль в спине.

Второй путь — из соседних тканей. Инфекция переходит на кость из язвы на стопе, пролежня, глубокого нагноения мягких тканей. Так чаще всего и происходит у взрослых.

Третий путь — прямое занесение: открытый перелом, глубокая колотая рана, операция, особенно если в кость поставили пластину, штифт или протез сустава. Металл сам по себе инфекцию не вызывает, но на его поверхности бактерии образуют плёнку, до которой антибиотикам трудно достать.

У кого риск выше

Остеомиелит может развиться у любого человека, но вероятность выше, если есть:

• диабет, особенно с язвой или незаживающей ранкой на стопе;
• нарушенное кровоснабжение ног — атеросклероз артерий, курение;
• недавний перелом, глубокая рана, укус, операция на кости;
• искусственный сустав, пластина или штифт;
• ослабленный иммунитет: лечение, подавляющее его, химиотерапия, ВИЧ, длительный приём гормональных препаратов;
• серповидноклеточная анемия;
• внутривенное употребление наркотиков и постоянный сосудистый катетер, в том числе при гемодиализе;
• перенесённый в прошлом остеомиелит — он умеет возвращаться спустя годы.

Острая инфекция и хроническая: как они выглядят

Острый остеомиелит разворачивается за дни. Появляется глубокая, постоянная, «сверлящая» боль в определённой точке кости — она не проходит в покое и мешает спать. Дальше присоединяются:

• отёк, тепло и покраснение над больным местом;
• температура, озноб, слабость, потеря аппетита;
• невозможность опереться на ногу; у ребёнка это часто выглядит просто как хромота или отказ пользоваться рукой;
• при поражении позвонка — боль в спине или шее, усиливающаяся ночью, и болезненность при постукивании по позвоночнику.

У маленьких детей и у пожилых картина бывает смазанной: ребёнок просто беспокоен, отказывается от еды и не даёт трогать конечность, у пожилого человека температуры может не быть вовсе.

Хронический остеомиелит выглядит иначе. Внутри кости остаётся омертвевший участок, до которого не доходят ни кровь, ни лекарства. Боль становится тупой и волнообразной, температура невысокой, а через кожу открывается свищ — узкий ход, из которого время от времени отделяется гной. Затихая и обостряясь, это может тянуться годами.

Когда нельзя ждать

Обратиться за помощью в тот же день, а при тяжёлом состоянии вызвать скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине единый номер — 112), нужно, если:

• сильная боль в кости или суставе сочетается с высокой температурой и ознобом;
• на ногу невозможно наступить, а ребёнок захромал или перестал пользоваться рукой;
• рана, шов после операции или язва на стопе стали болезненными, покраснели, из них пошло отделяемое;
• боль в спине или шее идёт вместе с лихорадкой, особенно при диабете, недавней операции или инфекции;
• появились слабость в ногах, онемение промежности, задержка мочи или недержание — сдавление спинного мозга гнойником требует помощи немедленно;
• спутанность сознания, частое сердцебиение, холодная влажная кожа, дыхание чаще обычного — признаки заражения крови.

Чего делать не надо: греть больное место, вскрывать или выдавливать нагноение самостоятельно и начинать антибиотики из домашней аптечки. Принятые наугад, они смазывают картину и мешают посеву определить возбудителя, но инфекцию в кости не убирают.

Как подтверждают диагноз и что можно принять за остеомиелит

Врач осматривает больное место, проверяет, где именно болит кость, и назначает анализ крови: важны признаки воспаления и их уровень, по которому потом судят, помогает ли лечение. До начала антибиотиков берут кровь на посев — он часто и называет возбудителя.

Про снимки нужно знать одну вещь: обычный рентген в первые полторы-две недели болезни выглядит нормально, потому что изменения кости на нём становятся видны, только когда потеряна существенная часть костной ткани. Нормальный рентген остеомиелит не исключает. Поэтому при подозрении делают магнитно-резонансную томографию — она показывает отёк костного мозга и гнойники в мягких тканях с первых дней. Компьютерную томографию используют, чтобы увидеть омертвевшие фрагменты кости перед операцией.

Решающее исследование — биопсия кости: берут кусочек костной ткани и отправляют его и на посев, и под микроскоп. Мазок из свища или из раны для этого не годится: в нём растут микробы с поверхности кожи, а не тот, что сидит в кости.

Похоже выглядеть могут и другие состояния, а лечатся они по-другому: гнойный артрит соседнего сустава, флегмона и рожа, перелом от усталости у бегуна, опухоль кости у ребёнка или подростка, болевой криз при серповидноклеточной анемии и диабетическая стопа Шарко — разрушение костей стопы без всякой инфекции.

Антибиотики: сроки и правила

Основа лечения — антибиотики, подобранные по результату посева. Начинают их обычно внутривенно, в больнице; когда состояние улучшается, а воспалительные показатели идут вниз, значительную часть курса нередко удаётся продолжить таблетками дома — при современных схемах это не хуже капельниц.

Курс длинный: обычно от четырёх до шести недель, при поражении позвонков и при инфицированном протезе дольше. Дело в том, что кровоснабжение кости скудное, и лекарству нужно время, чтобы накопиться в очаге. Прекращать приём, как только стало легче, нельзя: недолеченная инфекция уходит вглубь и возвращается уже хронической.

Кроме антибиотиков нужны обезболивание, покой для больной конечности — иногда с шиной или гипсовой лонгетой, — а при диабете жёсткий контроль сахара, без него никакая схема не сработает. Если инфекция поймана в первые дни, она чаще всего проходит без следа.

Когда нужна операция

Одних антибиотиков хватает не всегда. Хирург нужен, если:

• в кости или рядом с ней скопился гной — его надо выпустить;
• инфекция уже разрушила участок кости и он омертвел;
• гнойник давит на спинной мозг или нерв;
• очаг связан с пластиной, штифтом или протезом сустава;
• болезнь стала хронической, со свищом и обострениями.

Основное вмешательство — удаление всех омертвевших и заражённых тканей до здоровой, кровоточащей кости. После него в кости остаётся полость, которую заполняют: костным трансплантатом, специальным материалом с антибиотиком, лоскутом мышцы с собственным кровоснабжением. Иногда операций требуется несколько, а инфицированную металлоконструкцию приходится удалять и ставить заново после того, как инфекция побеждена.

Если у вас диабет: стопа под особым наблюдением

Больше половины случаев остеомиелита у взрослых начинается с язвы на стопе при диабете. Из-за повреждения нервов стопа теряет чувствительность, и мозоль, потёртость от обуви или незамеченный порез не болят — человек продолжает ходить, ранка углубляется и доходит до кости.

Что имеет смысл делать:

• осматривать стопы каждый день, включая межпальцевые промежутки и подошву, при необходимости с зеркалом;
• не ходить босиком и проверять обувь изнутри рукой перед тем, как надеть;
• не срезать мозоли и не пользоваться мозольными пластырями с кислотой;
• показывать врачу любую ранку, которая не заживает больше двух недель, а глубокую, дурно пахнущую или с обнажённой костью — сразу;
• держать сахар и давление в целевых значениях и бросить курить: без кровотока рана не заживает.

Признак, о котором стоит знать: если язва глубокая и через неё зондом достаётся твёрдое дно, вероятность остеомиелита высока, даже когда самочувствие приличное.

Онлайн-консультация

Остеомиелит лечат очно, но дистанционный разговор экономит время на входе. Врач по описанию оценит, насколько картина тревожна, скажет, нужно ли ехать сегодня и куда именно, и объяснит, какие исследования будут иметь смысл, а какие ничего не покажут на этом сроке.

Что подготовить к приёму: когда началась боль и как менялась, была ли температура и до каких цифр, есть ли диабет, перенесённые операции на кости или суставе, металлоконструкции и протезы, чем уже лечились. Фотографии раны или язвы при хорошем освещении и с линейкой рядом помогают отследить динамику.

Онлайн удобно вести и длинный курс: обсудить переносимость антибиотиков, разобраться с побочными эффектами, проверить, идут ли вниз показатели воспаления, и вовремя заметить, что улучшение остановилось. При признаках сдавления спинного мозга, сепсиса или быстро распространяющегося нагноения консультация прекращается и вас направляют в больницу.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.