Неврома Мортона

Невромой Мортона называют утолщение оболочки нерва, который проходит между костями плюсны и отдаёт чувствительность в пальцы ноги. Название сбивает с толку: это не опухоль, а разросшаяся от постоянного сдавливания рубцовая ткань вокруг нерва. Утолщённый нерв в узком пространстве между костями зажимается ещё сильнее, и получается замкнутый круг. Чаще всего страдает промежуток между третьим и четвёртым пальцами, реже — между вторым и третьим. Женщины сталкиваются с этим в несколько раз чаще мужчин, и объяснение довольно прозаическое — обувь. Хорошая новость в том, что у большинства людей боль удаётся унять, не доводя дело до операции.

Как это ощущается

Боль сидит в передней части стопы, ближе к основаниям пальцев, и описывают её обычно словами «стреляет», «жжёт» или «бьёт током». Она отдаёт в два соседних пальца — как раз в те, к которым идёт зажатый нерв. Между приступами стопа может не беспокоить вовсе.

Второй характерный признак узнают почти все, у кого это есть: ощущение складки в носке или мелкого камешка под подушечкой стопы, который никак не удаётся вытряхнуть. Часть пальцев при этом немеет или покалывает, будто отсидел ногу.

Есть и своя закономерность. Хуже всего в узкой обуви, на каблуке и после долгой ходьбы; на первых шагах после отдыха тоже бывает больно. Легчает, когда снимаешь ботинок и разминаешь стопу руками — многие делают это машинально, ещё не зная, что происходит. Без вмешательства картина обычно медленно, годами, ухудшается: приступы учащаются, промежутки укорачиваются, а босиком по дому становится терпимо только на мягком.

Отчего нерв начинает страдать

Главная причина — постоянное сдавливание переднего отдела стопы. Узкий носок обуви сводит плюсневые кости вместе, а каблук переносит на них вес тела, и нерв оказывается зажат между костью и связкой при каждом шаге. Отсюда и перевес у женщин: сочетание узкого мыска с высоким каблуком встречается в женской обуви куда чаще.

Второй вклад вносит нагрузка. Бег, особенно по твёрдому покрытию и в изношенных кроссовках, прыжковые виды спорта, танцы, длинный рабочий день на ногах — всё это раз за разом ударяет по одному и тому же месту. Отдельная история — обувь без амортизации: тонкая подошва передаёт удар прямо на плюсну.

Третье — строение самой стопы. Плоскостопие, наоборот, высокий свод, вальгусная деформация первого пальца (косточка), молоткообразные пальцы и просто длинный второй палец меняют распределение веса и увеличивают давление на межплюсневые промежутки. Свою роль играет и лишний вес — каждый шаг обходится стопе дороже.

Что можно сделать самому

Первое и самое действенное — обувь. Нужен широкий мысок, чтобы пальцы лежали свободно и не сходились в клин, низкий каблук и толстая мягкая подошва. Одного этого иногда хватает, чтобы боль отступила за несколько недель. Обратное тоже верно: узкие туфли с острым носом, шпильки и тонкая балетка сводят на нет всё остальное лечение.

Второе — плюсневая подушечка. Это небольшой валик, который вкладывают в обувь, и вся суть в том, куда именно: он должен лежать чуть позади подушечки стопы, а не под ней, — тогда он раздвигает головки плюсневых костей и освобождает нерв. Подушечки продаются в аптеке, стоят недорого и часто заметно помогают. Обычные мягкие стельки без такого валика работают слабее.

Остальное — про нагрузку и время. На несколько недель стоит уменьшить бег и прыжки, заменив их плаванием или велосипедом; после нагрузки помогает холод через ткань на десять-пятнадцать минут. Если есть лишний вес, его снижение уменьшает боль само по себе. Для обезболивания подойдёт парацетамол; нестероидные противовоспалительные средства принимают короткими курсами и с оглядкой на желудок, почки и давление, а при беременности, язвенной болезни и приёме разжижающих кровь препаратов их не назначают без врача. Если за две-три недели такого режима лучше не стало, ждать дольше смысла нет.

Когда это не неврома Мортона

Боль в передней части стопы даёт не одна болезнь, и лечатся они по-разному. О другом диагнозе стоит подумать, если боль сидит точно на кости, а не в промежутке между ними, началась после резкого увеличения нагрузки и усиливается, как только наступаешь, — так ведёт себя усталостный перелом плюсневой кости. Если немеют обе стопы сразу, симметрично, «как в носках», — это скорее поражение нервов при диабете или другой полинейропатии. Если болят и опухают несколько суставов на обеих ногах и по утрам стопа скована — ищут воспалительный артрит. А боль, которая тянется от поясницы через ягодицу и голень к стопе, приходит от позвоночника, и лечить её в стопе бесполезно.

Не откладывайте обращение к врачу, если:

• стопа покраснела, стала горячей и отёчной, поднялась температура;
• на стопе появилась ранка или язва, которая не заживает, — особенно при диабете;
• после травмы невозможно наступить на ногу;
• онемение или слабость быстро нарастают, поднимаются выше по ноге либо появились нарушения мочеиспускания;
• стопа побледнела, похолодела и боль не отпускает в покое.

Первые две ситуации — про инфекцию, последняя — про нарушенное кровоснабжение; ни одна из них к невроме отношения не имеет и ждать не может.

Как подтверждают диагноз

Начинается всё с осмотра, и он информативнее, чем кажется. Врач нащупывает болезненную точку в промежутке между костями и сжимает стопу с боков, одновременно надавливая на промежуток снизу: при невроме это воспроизводит знакомую боль, а иногда сопровождается щелчком — утолщённый нерв выскальзывает из-под связки. Тут же проверяют чувствительность на соседних сторонах двух пальцев.

Подтверждают находку ультразвуковым исследованием: оно показывает само утолщение, его размер и точное место — быстро, доступно и без облучения. Магнитно-резонансную томографию оставляют на случаи, когда картина неясная, когда невром может быть несколько или когда обсуждается операция.

Отдельно стоит сказать про рентген, потому что его назначают чаще всего и он же чаще всего разочаровывает. Неврому Мортона рентген не видит в принципе: она состоит из мягких тканей. Его делают ради другого — исключить усталостный перелом, артроз или деформацию костей. Так что «на рентгене всё хорошо» не означает «невромы нет»; это означает лишь, что кости целы.

Что может предложить врач

Если самостоятельные меры не помогли, следующий шаг обычно не операция. Начинают с индивидуальных ортопедических стелек, изготовленных по вашей стопе: они разгружают передний отдел и правильно располагают плюсневую подушечку. Здесь же полезна консультация подолога.

Следующая ступень — инъекция глюкокортикоида в промежуток между костями, чаще под контролем ультразвука, чтобы попасть точно. Она снимает боль надолго у большей части людей, но повторяют её ограниченное число раз: гормон истончает жировую подушку под стопой и осветляет кожу в месте укола. Существуют и другие вмешательства без разреза — спиртовые склерозирующие инъекции, разрушение нерва радиочастотой или холодом; их применяют реже и не везде, а результаты по ним скромнее.

Операцию обсуждают, когда всё перечисленное не помогло, а боль мешает ходить. Вариантов два: рассечь связку, сдавливающую нерв, сохранив его, либо удалить изменённый участок нерва. Второй способ надёжнее убирает боль, но оставляет постоянное онемение на соседних сторонах двух пальцев — на ходьбу это не влияет, однако знать об этом надо заранее. Возвращение к обычной обуви занимает несколько недель, и примерно у одного человека из десяти боль со временем возвращается.

Как не вернуть боль обратно

Неврома Мортона — состояние, которое хорошо отзывается на изменения в быту и так же охотно возвращается, когда о них забывают. Поэтому широкий мысок и умеренный каблук стоит оставить в привычках и после того, как боль ушла; туфли для особых случаев никуда не деваются, просто перестают быть повседневными.

Беговую обувь меняют по мере износа амортизации, а объём нагрузки увеличивают постепенно, а не рывком после перерыва. Помогают упражнения на растяжку икроножных мышц и ахиллова сухожилия — при их укорочении вес сильнее переносится на передний отдел стопы. Если есть плоскостопие, высокий свод или косточка, разумно заниматься именно ими: пока стопа распределяет нагрузку неправильно, нерв будет зажат снова. И при первых знакомых прострелах проще вернуться к стелькам и мягкой обуви на несколько недель, чем ждать, пока боль снова станет ежедневной.

Онлайн-консультация врача

Разговор с врачом на расстоянии здесь уместнее, чем кажется: половина дела — разобраться, что именно болит. По описанию боли, её расположения, того, в какой обуви и после чего она появляется, врач скажет, похоже ли это на неврому Мортона, стоит ли начать с ультразвукового исследования и есть ли поводы искать другую причину — перелом, полинейропатию, проблему в пояснице.

Полезен онлайн-приём и потом: подобрать обувь и объяснить, куда именно класть плюсневую подушечку, разобрать заключение УЗИ, взвесить, стоит ли делать инъекцию и что она даст, что ожидать от операции и как строить нагрузку после неё. Границы формата очевидны: прощупать стопу и сжать её в руках через экран нельзя, и если стопа горячая, отёчная и красная, если после травмы на неё не встать или на ней появилась незаживающая ранка, нужен очный осмотр, а не звонок.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.