Врождённая косолапость

Стопа развёрнута подошвой внутрь и вниз, пятка подтянута кверху, наружный край выгнут — так выглядит косолапость, одна из самых частых врождённых деформаций скелета. Встречается она примерно у одного ребёнка из тысячи, у мальчиков вдвое чаще, и примерно в половине случаев затрагивает обе ноги. Хорошая новость в том, что за последние тридцать лет её лечение изменилось радикально: гипсовые повязки и терпение заменили большие операции, и почти все дети вырастают ходящими, бегающими и обутыми в обычную обувь. Плохая — в том, что успех держится не на первых неделях, а на четырёх годах ношения брейсов, и именно на этом этапе чаще всего всё и рушится.

Как выглядит стопа

Деформация видна сразу и не требует специальных приборов: стопа повёрнута внутрь, подошва смотрит на другую ногу, пятка маленькая и высоко подтянутая, по внутреннему краю и над пяткой заметны глубокие складки. Голень на этой стороне часто тоньше, а сама стопа короче.

Дело не в одном лишь укороченном ахилловом сухожилии, как иногда пишут. Косолапость — это изменённое положение и форма костей предплюсны вместе с укороченными сухожилиями, связками и мышцами по внутренней и задней поверхности. Поэтому её невозможно «размять» руками или исправить массажем: нужны последовательные, дозированные и удерживаемые гипсом сдвиги.

Младенцу косолапость не причиняет боли — стопа не болит и не мешает ему до тех пор, пока он не встанет. Без лечения ребёнок начинает опираться на наружный край стопы и даже на её тыльную поверхность, там образуются грубые мозоли и болезненные натоптыши, походка становится тяжёлой, а к взрослому возрасту боль постоянна.

Похоже, но не косолапость

Часть новорождённых появляется на свет со стопами, вывернутыми просто потому, что в матке было тесно. Отличить это от настоящей косолапости несложно: позиционную стопу удаётся спокойно, без насилия вывести в нормальное положение рукой и даже разогнуть чуть выше прямого угла, а истинная косолапость жёстко сопротивляется. Позиционная стопа выравнивается сама к двум-трём месяцам, иногда с несколькими занятиями с физическим терапевтом, и гипс ей не нужен.

Отдельно стоит приведённая стопа, когда развёрнута только передняя её половина, а пятка стоит правильно. Это тоже не косолапость и в большинстве случаев проходит без вмешательства. Разбираться, что именно перед вами, должен врач: цена ошибки в обе стороны высока — либо упущенное время, либо месяцы ненужного гипса.

Откуда это берётся

В большинстве случаев причина остаётся неизвестной. Наследственная составляющая есть, хотя простого правила наследования нет. Ориентировочные цифры такие: если ребёнок с косолапостью уже родился, вероятность для следующего оценивают примерно как один к тридцати пяти; если косолапость была у одного из родителей — примерно один к тридцати; если у обоих — резко выше, около одного к трём. Курение матери во время беременности повышает риск, особенно если в семье уже были такие случаи.

Гораздо важнее другое: у части детей косолапость — не самостоятельная проблема, а признак того, что затронуты нервы или мышцы. Насторожить должны стопы, которые почти не поддаются растяжению, скованность и других суставов, слабость ног, ямка, пучок волос или припухлость на пояснице, а также несимметричные складки на бёдрах и ограничение разведения ножек. За этим могут стоять спинномозговая грыжа, артрогрипоз, нервно-мышечные заболевания или дисплазия тазобедренных суставов, которая сопутствует косолапости чаще, чем случайно. Такие находки меняют весь план: сначала занимаются основным состоянием, и лечение стоп идёт дольше и труднее. Поэтому осмотр при косолапости никогда не ограничивается стопой — смотрят спину, бёдра, подвижность всех суставов.

Первые недели: гипс по методу Понсети

Лечение начинают рано, обычно на первой-второй неделе жизни, пока ткани мягкие и податливые. Основной метод носит имя Игнасио Понсети и состоит из еженедельных этапов: врач мягко, без рывков выводит стопу в чуть более правильное положение, удерживает несколько минут и фиксирует достигнутое гипсом от пальцев до верхней трети бедра. Через неделю гипс снимают и повторяют, каждый раз прибавляя понемногу. Обычно требуется от пяти до восьми повязок.

Почти всем детям в конце этой серии делают маленькое вмешательство на ахилловом сухожилии: его пересекают через прокол под местным обезболиванием, что позволяет пятке опуститься. Процедура занимает считаные минуты, шов не нужен, после неё накладывают последний гипс примерно на три недели. Сухожилие за это время срастается уже нужной длины.

Брейсы: этап, на котором всё решается

После последнего гипса начинается самая длинная и самая недооценённая часть. Ребёнку надевают брейсы — пару ботинок, жёстко соединённых планкой, которая держит стопы разведёнными наружу. Первые примерно три месяца их носят почти круглосуточно, снимая только на купание и переодевание, а затем — на время дневного и ночного сна, и так до четырёх-пяти лет.

Первые ночи трудны: ребёнок сопротивляется, планка мешает привычно двигать ногами, родителям кажется, что они мучают младенца. Через одну-две недели дети привыкают и спят в брейсах спокойно. Важно понимать, ради чего это делается: брейсы не исправляют стопу, они удерживают уже достигнутый результат, пока ребёнок растёт. Практически все возвраты деформации связаны не с тем, что метод не сработал, а с тем, что ношение прекратили или сократили.

Если стопа всё же начала возвращаться в прежнее положение, это не катастрофа и не начало с нуля: обычно хватает нескольких повторных гипсов и возвращения к режиму брейсов. Чем раньше замечено, тем короче возврат, поэтому плановые осмотры лучше не пропускать.

Когда звонить врачу, не дожидаясь приёма

Гипс на маленькой ноге требует внимания. Свяжитесь с врачом в тот же день или обратитесь в неотложную помощь, если:

• пальцы стали синюшными, белыми, холодными или заметно отекли;
• пальцы «уползли» внутрь гипса и их больше не видно — повязка сползла и может передавить ногу;
• ребёнок кричит и не успокаивается несколько часов подряд без другой причины;
• из-под гипса идёт неприятный запах или выделения, кожа по краю натёрта до раны;
• гипс намок, размягчился, треснул или соскальзывает;
• поднялась температура без явной простуды.

Отдельно и без промедления показывают ребёнка, если помимо косолапости заметны слабость или полная неподвижность стопы и голени, образование на пояснице, отставание в наборе веса и в развитии. Это уже не про стопу, а про её причину.

Что будет дальше

Дети, пролеченные вовремя и доносившие брейсы, ходят в обычные сроки, бегают, занимаются спортом и носят обычную обувь. Стопа не становится идеально симметричной: если поражена одна нога, она обычно остаётся на размер-полтора меньше, а голень — тоньше; разница в длине ног, если она есть, невелика. Некоторые дети быстрее устают при долгой ходьбе, но на повседневную жизнь это почти не влияет.

Наблюдение продолжают до конца роста стопы — редко, но деформация возвращается и в школьном возрасте, и тогда бывают нужны небольшие вмешательства: перенос сухожилия, коррекция положения костей. Большие реконструктивные операции, которые раньше делали почти всем, сегодня стали исключением.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать всё, что не требует осмотра руками: что именно нашли на УЗИ во время беременности, чем позиционная стопа отличается от истинной косолапости, как выглядит расписание лечения и что спросить у ортопеда на первом приёме. Родителям, уже прошедшим гипсы, онлайн-приём помогает с самым частым — режимом брейсов: как надевать их без слёз, что делать с натёртостями, можно ли снять на день поездки, как понять, что стопа поплыла. Всё, что касается состояния гипса и цвета пальцев, через экран не решается: с этим сразу к врачу.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.