Комплексный региональный болевой синдром

Перелом сросся, гипс сняли, на снимке всё в порядке — а рука болит так, что до неё не дотронуться. Кожа то багровая и горячая, то холодная и синюшная, пальцы отекли и плохо разгибаются, рукав футболки причиняет настоящую боль. Это не «низкий болевой порог»: у части людей нервная система после травмы не возвращается в обычный режим, и боль начинает жить отдельно от повреждения. Состояние называют комплексным региональным болевым синдромом. Оно нечастое, узнают его с опозданием, а почти всё, что решает исход, происходит в первые месяцы.

Почему боль оказывается сильнее травмы

Началом обычно служит повреждение — перелом, растяжение, сильный ушиб, порез, ожог, операция. Иногда хватает и того, что конечность несколько недель провела в гипсе без движения. У большинства всё заживает обычным порядком; у немногих через дни или недели боль не только не стихает, но захватывает территорию заметно больше места удара: травма пальца оборачивается болью во всей кисти и предплечье.

Почему так выходит именно у этих людей, неизвестно. Похоже, дело не в одной поломке, а в сбое нескольких систем сразу: нервы конечности передают сигналы иначе, меняется работа мелких сосудов и потовых желёз, включается местное воспаление, а в мозге искажается представление о том, где эта конечность и какого она размера. У большинства заболевших повреждения конкретного нерва найти не удаётся, реже синдром развивается после подтверждённой травмы нерва — лечат оба варианта одинаково. Наследственной болезнью синдром не считается; страдают люди любого возраста, включая детей, женщины чаще.

Что происходит с рукой или ногой

Главный признак — боль, не соответствующая ни силе травмы, ни прошедшему сроку. Её описывают как жжение, прострелы, ломоту с примесью покалывания и онемения; обычно страдает одна конечность.

Отдельная особенность — извращённая чувствительность кожи. Прикосновение простыни, струя воды в душе, сквозняк вызывают боль, хотя болеть от этого нечему; врачи называют это аллодинией. Рядом идёт гипералгезия, когда просто неприятное ощущается как сильная боль. Периоды усиления длятся от нескольких дней до недель, их запускают стресс, холод, недосып, резкое наращивание нагрузки.

Кроме боли, в конечности заметны и другие изменения:

• кожа меняет цвет и температуру — то красная, горячая и сухая, то холодная, бледная или синюшная и влажная; на смуглой и тёмной коже перепад цвета виден хуже, ориентируйтесь на разницу температуры со здоровой стороной;
• появляется отёк, суставы становятся тугими, движение даётся всё хуже;
• волосы и ногти растут слишком быстро или слишком медленно, ногти становятся ломкими и бороздчатыми;
• возникают дрожь, подёргивания, спазмы, иногда пальцы застывают в неправильном положении;
• конечность ощущается чужой, больше или меньше здоровой;
• нарушается сон, и не только из-за боли.

В запущенных случаях, когда рука или нога годами не работает, дело доходит до истончения мышц, стойкого укорочения сухожилий и незаживающих ранок на коже.

Что нужно исключить, не откладывая

Отёкшая, горячая и болезненная конечность после травмы — это не только описанный синдром. Несколько состояний выглядят похоже, но требуют помощи в ближайшие часы, и именно они теряются, когда всё списывают на «затянувшуюся боль».

Обратитесь за неотложной помощью в тот же день, если:

• боль под гипсом или повязкой быстро нарастает, распирает изнутри, резко усиливается при попытке разогнуть пальцы, а сами пальцы холодные, бледные или онемевшие — повязку нужно снять срочно;
• отекла и потеплела вся голень или бедро, кожа натянута, есть болезненность по ходу вены — так проявляется тромбоз глубоких вен, особенно после гипса, операции или долгой неподвижности;
• к отёку добавились одышка, боль в груди при вдохе, частое сердцебиение, кашель с кровью — вызывайте скорую;
• поднялась температура, появился озноб, краснота расползается с чёткой границей, из раны идёт гной или тянутся красные полосы;
• сустав горячий, распухший, и им невозможно двигать даже чуть-чуть;
• конечность заметно деформирована, потерялась чувствительность на участке кожи или полностью пропало движение.

Без экстренности, но и без промедления к врачу стоит обратиться, если постоянная боль мешает обычным делам и держится дольше, чем вы ожидали от такой травмы. Ожидание «может, само пройдёт» — самая частая причина, по которой упускают шанс на быстрое улучшение.

Как ставят диагноз

Единственного анализа или снимка, подтверждающего синдром, не существует. Диагноз ставят по совокупности признаков, и делается это не наугад: есть согласованный международный перечень, где они собраны в четыре группы — чувствительность, цвет и температура кожи, отёк и потливость, движение и внешний вид конечности. Учитывают и жалобы, и то, что врач находит руками; осматривать надо мягко, чтобы не спровоцировать многодневное обострение.

Обследования назначают, чтобы отвергнуть другие причины: анализы крови, рентген, при необходимости МРТ, ультразвук вен, исследование проведения по нервам. Нормальные результаты здесь не означают «ничего нет» — они означают ровно то, что найдена не другая болезнь. Дальше нужен специалист по лечению боли, и направление стоит просить сразу: программы реабилитации работают тем лучше, чем раньше начаты.

Движение — основа лечения, каким бы странным это ни казалось

Первый порыв — беречь конечность и не давать её трогать. Именно это делает хуже: обездвиженная рука отекает сильнее, суставы твердеют, кожа становится ещё чувствительнее, мышцы тают. Задача обратная — постепенно вернуть конечность в жизнь, не доводя до многодневных обострений.

• Обычное использование. Опираться, брать предметы, одеваться больной рукой — понемногу и каждый день, в переносимом объёме.
• Упражнения под присмотром. От простых растяжек до бассейна и работы с небольшим весом. Важно, чтобы физический терапевт знал специфику состояния: слишком напористая программа усиливает и боль, и отёк.
• Десенсибилизация. Кожи касаются тканями разной фактуры — ватой, шёлком, шерстью, махровым полотенцем. Начинают со здоровой стороны, запоминают ощущение, затем переносят на больную. Первые недели это неприятно, потом чувствительность выравнивается.
• Работа с образом конечности. Распознавание правой и левой стороны, мысленное представление движения, занятия с зеркалом, в котором отражается здоровая рука.
• Планирование нагрузки, сон и расслабление. Понемногу каждый день, а не всё в хороший день и ничего в плохой; дыхательные техники и налаженный сон снижают частоту обострений, потому что стресс — один из главных их пусковых механизмов.

Лекарства: чего от них ждать

Препарата, который убирал бы этот синдром, нет. Лекарства нужны, чтобы снизить боль настолько, чтобы стала возможной реабилитация. Отсюда правило: если средство за несколько недель не дало эффекта, его отменяют, а не наращивают дозу до предела.

• Обычные обезболивающие и противовоспалительные помогают при боли от самой травмы и перегруженных соседних мышц, но на боль нервного происхождения влияют мало.
• Противосудорожные препараты оказались полезны при нервной боли отдельно от эпилепсии. Частые побочные эффекты — сонливость, головокружение, прибавка веса; в первые недели возможно небольшое повышение риска подавленного настроения и мыслей о самоубийстве. Резко бросать их нельзя, отменяют постепенно.
• Трициклические антидепрессанты назначают не от депрессии, а против нервной боли; попутно они налаживают сон, поэтому их принимают вечером. Возможны сухость во рту, нечёткость зрения, запор, сердцебиение, задержка мочи. Отменяют тоже постепенно.
• Наружные средства с местными анестетиками или капсаицином действуют только на своём участке кожи и переносятся легче таблеток.
• Опиоиды при этой боли работают плохо, а вреда приносят много: тошнота, запоры, туман в голове, при длительном приёме — снижение уровня половых гормонов и зависимость. Их оставляют на короткие курсы под контролем специалиста.
• Блокады нервов и препараты, влияющие на костный обмен, иногда применяют в раннем периоде по решению специализированного центра.

Если боль остаётся сильной, несмотря на полгода честно выполненной программы, обсуждают стимуляцию спинного мозга: под кожу ставят небольшой генератор, а тонкий электрод подводят к спинному мозгу, и слабые импульсы меняют восприятие боли. Сначала делают пробный период с одними электродами и только при явном облегчении имплантируют систему целиком.

Настроение и сон: часть болезни, а не слабость характера

Жить с постоянной болью тяжело, и тревога с подавленностью здесь скорее правило. Это не отдельная неприятность: подавленное состояние сбивает сон, отбивает желание заниматься, и реабилитация останавливается, поэтому психологической частью занимаются наравне с физической. Помогает когнитивно-поведенческая терапия — не уговорами, что боли нет, а разбором того, как мысли, страх движения и поведение усиливают друг друга; часто её проводят в небольших группах вместе с занятиями по реабилитации.

Если появились мысли о том, чтобы причинить себе вред или уйти из жизни, обращайтесь за помощью в тот же день — к врачу, в службу неотложной психологической помощи или в скорую. Ждать плановой записи в этой ситуации не нужно.

Как это меняется со временем

Прогноз лучше, чем кажется в разгар болезни: у большинства в первые год-два боль и внешние изменения постепенно отступают, конечность возвращается к работе, пусть и не всегда полностью. У меньшинства боль держится годами, и заранее сказать, кто окажется в этой группе, пока невозможно. На исход точно влияют время до начала лечения и то, продолжает ли человек двигаться.

Обострение после нагрузки, простуды или тяжёлой недели не значит, что всё вернулось к началу: это временный откат, после которого возвращаются к прежнему объёму занятий, а не бросают их, — хуже всего работает пауза длиной в месяцы. Если боль изменила характер, появился новый симптом или изменения перешли на вторую конечность, это повод показаться врачу заново, а не списывать всё на известный диагноз.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать именно то, с чем обычно тянут. Врач расспросит, как шло восстановление после травмы, сопоставит характер боли со сроками, попросит показать обе конечности в кадре, объяснит, какие обследования нужны для исключения других причин и к какому специалисту просить направление. Онлайн же имеет смысл обсуждать переносимость препаратов, порядок их отмены, план возвращения к нагрузке и действия в обострение. Неотложные признаки из списка выше через экран не разбирают — с ними сразу к врачу очно или в скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.