Компартмент-синдром (синдром сдавления мышечного футляра)

Это одно из тех состояний, где исход решается не мастерством хирурга, а тем, сколько часов прошло до операции. Внутри плотного футляра из соединительной ткани растёт давление, кровь перестаёт доходить до мышцы и нерва, и через несколько часов они гибнут — при том что снаружи конечность выглядит почти обычно, пульс прощупывается, а кожа тёплая. Именно из-за этого обманчиво спокойного вида время и теряют. Ниже — как устроена ловушка, по каким признакам её узнают раньше остальных и почему при подозрении не ждут до утра.

Что происходит внутри мышечного футляра

Мышцы на руках и ногах лежат не вповалку, а группами. Каждая группа вместе с проходящими рядом нервом и сосудами упакована в фасцию — плотную оболочку, которая почти не растягивается. Такой замкнутый отсек и называют футляром, или компартментом. На голени их четыре, на предплечье три, есть они и на бедре, стопе, кисти, ягодице.

Пока объём содержимого не меняется, всё в порядке. Но если внутрь изливается кровь или ткань отекает после травмы, стенка не поддаётся — вместо того чтобы растянуться, она отвечает ростом давления. Первыми страдают не крупные артерии, а капилляры: стенка у них тоньше всего, а давление крови внутри самое низкое, поэтому спадаются они первыми. Кровь по магистральной артерии продолжает идти, но в саму мышцу уже не попадает. Отсюда и главная ловушка: пульс на стопе или на запястье при компартмент-синдроме обычно сохраняется, а ткань в это время голодает. Ждать, пока пульс исчезнет, значит дождаться необратимого.

Дальше всё идёт по времени. Нерв начинает отказывать первым — отсюда раннее онемение и покалывание. Мышца выдерживает дольше, но примерно за шесть часов ишемии повреждение становится необратимым: волокна распадаются, на их месте образуется рубец, и конечность стягивается в неподвижное положение. Поэтому подозрение на компартмент-синдром разбирают немедленно, а не «наблюдают в динамике».

Откуда берётся острая форма

Чаще всего страдают голень и предплечье, и почти всегда есть событие, после которого всё началось.

• Перелом, прежде всего костей голени и предплечья, — самая частая причина. Давление может подняться не сразу, а через несколько часов, в том числе уже после того, как наложили гипс.
• Слишком тугая гипсовая или бинтовая повязка, циркулярная шина. Здесь сдавление приходит снаружи, и жалоба «давит, я не чувствую пальцы» — не капризы, а сигнал разрезать повязку.
• Сильный ушиб и раздавливание тканей — падение, удар, придавило грузом.
• Кровоизлияние в мышцу. У человека, принимающего препараты, разжижающие кровь, для этого хватает совсем небольшой травмы.
• Восстановление кровотока после того, как артерия была перекрыта: после операции на сосуде, после длительного наложения жгута. Хлынувшая обратно кровь даёт бурный отёк.
• Долгое сдавление конечности собственным весом у человека, который был без сознания, — при отравлении, тяжёлом опьянении, инсульте.
• Глубокий ожог с плотным круговым струпом, который стягивает конечность, как манжета.
• Укус ядовитой змеи, попадание капельницы мимо вены с накоплением раствора в тканях, тяжёлая инфекция мягких тканей.
• Непривычно тяжёлая нагрузка на нетренированную мышцу — редкий, но описанный вариант.

Признаки, из-за которых теряют часы

Самый ранний и самый надёжный признак — боль, несоразмерная травме. Она сильнее, чем ожидаешь от такого повреждения, она нарастает, а не стихает, и обычные обезболивающие с ней почти не справляются: человеку раз за разом требуется больше. Рядом с болью идёт чувство распирания, а мышца на ощупь становится плотной, как доска.

Второй признак проверяется руками и на приёме, и дома: боль при пассивном растяжении мышцы. Если дело в голени, кто-то другой медленно тянет пальцы стопы вверх; если в предплечье — разгибает пальцы кисти. При компартмент-синдроме это вызывает резкую боль в глубине, куда сильнее, чем можно ожидать от такого движения.

Дальше добавляются онемение, покалывание и ощущение «мурашек» в этой же зоне, а слабость и невозможность пошевелить пальцами появляются уже поздно. Бледность, холод и исчезнувший пульс — самые последние признаки, к моменту их появления мышца, как правило, уже потеряна.

Немедленно вызывайте скорую (в Европе — 112) или обращайтесь в неотложную помощь, если:

• боль в мышце руки или ноги стала сильной, распирающей и продолжает нарастать, особенно после травмы, операции или перелома;
• обезболивающее перестало помогать и требуется всё чаще;
• гипс или повязка давят, под ними немеют или синеют пальцы;
• появилось онемение, покалывание или слабость в кисти или стопе;
• мышца стала твёрдой и напряжённой, а движение соседним суставом причиняет резкую боль;
• моча потемнела до цвета крепкого чая или колы. Это значит, что распадающаяся мышца выбрасывает белок в кровь, а он повреждает почки — состояние опасно уже не только для конечности.

Пока ждёте помощь: не садитесь за руль сами и не просите везти вас на машине, если есть возможность вызвать скорую. Не поднимайте конечность выше уровня сердца — обычный при отёках приём здесь вредит, потому что ещё сильнее снижает приток крови; держите её на уровне сердца. Не прикладывайте лёд и не подтягивайте бинт. Если давит гипс, сразу скажите об этом медикам: повязку нужно рассечь, а не перетерпеть до утра. Ничего не ешьте и не пейте — может понадобиться наркоз. Возьмите с собой список лекарств, которые принимаете, особенно разжижающих кровь.

Хроническая форма: боль, которая приходит на одном и том же километре

Есть вторая, куда более спокойная разновидность — нагрузочная. Она встречается у бегунов, футболистов, военнослужащих на строевой подготовке, и её главная черта — предсказуемость. Боль и распирание в голенях (реже в предплечьях у гребцов и мотоциклистов) появляются после одной и той же дистанции или одного и того же числа минут нагрузки, нарастают, если продолжать, и уходят через пятнадцать-тридцать минут отдыха. Часто страдают обе ноги сразу. Бывает онемение по тылу стопы и ощущение, что стопа шлёпает при беге.

Это не то же самое, что боль в голени вообще, и разбираться стоит без самодиагностики. Похоже болят воспаление надкостницы по внутреннему краю голени, стрессовый перелом (боль в одной точке, не проходит от отдыха и мешает ночью) и защемление нерва. Отдельно стоит редкая, но опасная причина — сдавление подколенной артерии мышцей или связкой: у молодого спортивного человека при нагрузке возникает боль, онемение и похолодание стопы, а исходом может стать тромбоз артерии. Поэтому если при нагрузке стопа не только болит, но и бледнеет, холодеет или пропадает пульс, это отдельный повод к сосудистому хирургу, а не к смене кроссовок.

Хроническая форма редко переходит в острую, поэтому спешить с операцией не нужно. Начинают с малого: снизить объём и интенсивность, перейти на нагрузку без ударной составляющей вроде велосипеда или плавания, поработать с техникой бега — переход с приземления на пятку на среднюю часть стопы измеримо снижает давление в футляре. Помогает и работа с физиотерапевтом над растяжимостью и силой. Противовоспалительные обезболивающие облегчают немного и заодно маскируют картину, поэтому опираться на них не стоит. Если несколько месяцев такой работы не дали результата и человек не готов отказаться от своего спорта, обсуждают плановую операцию — по сути ту же, что делают при острой форме, только без спешки.

Как подтверждают и что делают в операционной

Острый компартмент-синдром — диагноз прежде всего клинический. Решение принимают по боли, растяжению и плотности мышцы, и ждать результатов исследований, чтобы начать действовать, никто не будет. Если картина неясная или человек без сознания и пожаловаться не может, давление в футляре измеряют напрямую: в мышцу вводят иглу, соединённую с датчиком. Сравнивают полученное значение с диастолическим артериальным давлением — если разница между ними опускается ниже примерно 30 мм рт. ст., это довод в пользу операции. Дополнительно делают рентген, чтобы увидеть перелом, и берут кровь: смотрят фермент, который выходит из разрушающейся мышцы, и работу почек. При нагрузочной форме давление измеряют иначе — до и после нагрузки, а также используют МРТ, снятую в покое и сразу после упражнения.

Лечение острой формы одно — фасциотомия: хирург рассекает фасцию по длине, и стенка футляра перестаёт сдавливать содержимое. Делают это как можно раньше, счёт идёт на часы. Рану обычно не зашивают сразу: отёк должен спасть, поэтому через день-два пациента возвращают в операционную, осматривают мышцу, удаляют погибшие участки и только потом закрывают рану — иногда наложением швов, иногда пересадкой кожи с другого участка тела. Затем идут обезболивание, контроль работы почек, если был распад мышцы, и реабилитация с физиотерапевтом: после снятия давления нужно вернуть подвижность суставов.

Если время упущено, мышца замещается рубцом и стягивает конечность в вынужденное положение, кисть или стопа перестают разгибаться, чувствительность не восстанавливается полностью, а в тяжёлых случаях речь заходит об ампутации. Это и есть причина, по которой при подозрении оперируют рано, не дожидаясь полной уверенности.

Онлайн-консультация

Дистанционно уместны два разговора. Первый — про нагрузочную форму: если у вас раз за разом на одной и той же дистанции распирает голени, врач разберёт, как именно появляется и уходит боль, что было с тренировочным объёмом и обувью, есть ли онемение, и подскажет, к какому специалисту идти и какое обследование имеет смысл — а заодно исключит те состояния, которые маскируются под неё. Второй — восстановление после уже перенесённой операции: чего ждать по срокам, как ухаживать за рубцом, когда возвращаться к бегу и что делать с оставшимся онемением. Острая форма к дистанционным темам не относится вовсе: при признаках из списка выше нужна скорая помощь, а не консультация.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.