Импинджмент-синдром плеча (синдром соударения)

Это самая частая причина боли в плече у взрослых. Рука вроде бы работает, но поднять её выше определённого уровня больно, завести за спину больно, а ночью, если лечь на этот бок, боль будит. Главное, что стоит понять с самого начала: плечо лечится движением, а не покоем, и улучшение приходит через недели, а не через дни. Большинство людей бросают на второй неделе, решив, что не помогает, — и именно поэтому потом мучаются полгода.

Как узнать эту боль

У импинджмент-синдрома есть узнаваемый рисунок жалоб:

• боль в средней части подъёма. Начинаете поднимать руку в сторону — первые градусы спокойные, потом идёт болезненный участок, а если удаётся поднять руку до конца, наверху снова легче. Эта «болезненная дуга» — самый характерный признак;
• боль при заведении руки за спину — застегнуть бюстгальтер, достать бумажник из заднего кармана, попасть в рукав куртки;
• боль при работе над головой — повесить шторы, достать банку с верхней полки, покрасить потолок;
• боль по наружной поверхности плеча, иногда отдающая вниз до середины предплечья, но не до кисти;
• хуже ночью, особенно если лежать на этом плече; многие впервые обращаются к врачу именно из-за того, что перестали высыпаться;
• рука ощущается слабой, но эта слабость от боли: если бы не боль, сил хватило бы.

В покое, когда рука опущена, обычно не болит. Плечо при этом двигается во все стороны — просто некоторые движения неприятны. Начаться всё может и внезапно, после дня работы над головой, и постепенно, без всякого повода.

Что происходит в плече

Плечевой сустав держат не столько связки, сколько мышцы. Четыре из них — вращательная манжета — охватывают головку плечевой кости и своими сухожилиями проходят под костным выступом лопатки, акромионом. Между сухожилием и костью лежит скользящая сумка. Пространство там узкое, и при подъёме руки всё это должно свободно проскальзывать.

Когда сухожилие раздражено и утолщено, а сумка воспалена, скольжение нарушается — отсюда боль в определённом секторе движения. Причин обычно несколько сразу: длительная работа с поднятыми руками, резкое увеличение нагрузки после перерыва, возрастные изменения самого сухожилия, слабость мышц, удерживающих лопатку, сутулая посадка за столом. У кого-то роль играет и форма акромиона.

Название закрепилось историческое, и оно немного вводит в заблуждение: долго считалось, что кость буквально «стирает» сухожилие. Сегодня понятно, что дело чаще в перегруженном и плохо переносящем нагрузку сухожилии, чем в механическом трении. Это не мелочь для пациента: из старой картины следовало «убрать трение», то есть беречь руку или оперировать, а из новой — постепенно приучить сухожилие к нагрузке.

Почему лечение — это упражнения, а не косынка

Плечо, которое не двигают, не выздоравливает, а теряет подвижность. Косынка, полный покой и «поберечь месяц» при импинджменте делают хуже: мышцы слабеют, сустав сковывается, и к исходной боли добавляется тугоподвижность, лечить которую куда труднее.

Работающее лечение выглядит скучно и требует терпения. Это упражнения, которые подбирает врач или физиотерапевт: сначала на восстановление свободного движения и на мышцы, удерживающие лопатку, потом — постепенное нагружение вращательной манжеты с сопротивлением, с медленным увеличением веса и числа повторений. Занимаются почти каждый день, дома, десять-пятнадцать минут.

Три вещи, которые важно знать заранее, иначе человек бросает:

• Первые улучшения появляются через несколько недель, а на заметный результат уходит обычно от шести до двенадцати недель. Иногда дольше. Это нормальный срок для сухожилия, а не признак того, что лечение не работает.
• Умеренная боль во время упражнений допустима. Ориентир простой: терпимая боль, которая утихает вскоре после занятия и не оставляет плечо хуже на следующее утро, — это не вред. Резкая боль, которая держится часами, означает, что нагрузку взяли слишком большую.
• Прогресс идёт неровно. Плохой день не отменяет двух хороших недель; смотреть надо на то, что происходит от месяца к месяцу.

Именно упражнения дают долгий результат. Всё остальное — обезболивание, инъекции — только создаёт для них возможность, но само по себе плечо не чинит.

Что можно сделать самому

• Меняйте нагрузку, а не отменяйте её. Временно уберите то, что явно провоцирует: длительную работу с поднятыми руками, плавание кролем, подачи в теннисе, жим над головой. Всё, что не вызывает сильной боли, продолжайте делать.
• Обезболивание. Парацетамол или противовоспалительные средства коротким курсом помогают спать и заниматься. При проблемах с желудком, почками, при болезнях сердца и приёме разжижающих кровь препаратов противовоспалительные подбирают только с врачом; наружные формы в виде геля переносятся легче.
• Холод или тепло — по ощущению. Холод чаще помогает после нагрузки, тепло — при утренней скованности. Пятнадцать-двадцать минут, через ткань.
• Ночью ложитесь на здоровый бок или на спину, подложив под больную руку подушку так, чтобы плечо не свисало назад. Многим это возвращает сон уже в первые ночи.
• Наладьте место за столом: локти опираются, монитор на уровне глаз, телефон не зажат плечом. Часовая работа в согнутой позе легко перечёркивает пятнадцать минут упражнений.
• Не делайте резких рывков и не «разрабатывайте» плечо через сильную боль. Упражнения — это дозированная нагрузка, а не преодоление.

Инъекции и операция: как есть на самом деле

Про инъекции гормонов надо говорить честно, потому что ожидания от них завышены. Укол гормонального препарата в подакромиальное пространство действительно снимает боль, и нередко быстро. Но эффект временный: он держится несколько недель, реже дольше, а потом боль возвращается, если за это время ничего не изменилось в мышцах. Смысл укола в том, чтобы вырваться из круга «болит — не двигаю — слабеет — болит сильнее» и получить возможность заниматься.

Поэтому два правила. Первое: инъекция не заменяет упражнения, а открывает для них окно, и начинать заниматься надо, пока она действует. Второе: повторять такие уколы часто не следует. Многократные введения гормонов в одну область ослабляют сухожилие, и если после первой-второй инъекции результата нет, продолжать в том же духе бессмысленно — нужно пересмотреть диагноз, а не добавлять уколы.

Операцию по расширению пространства под акромионом когда-то делали часто. Сейчас к ней относятся сдержаннее: в исследованиях у людей с обычным импинджмент-синдромом она не показала преимущества перед хорошо проведённой программой упражнений. Её обсуждают тогда, когда несколько месяцев настоящего, а не формального лечения не дали ничего, или когда обследование нашло другую причину — например, значимый разрыв манжеты или отложения кальция в сухожилии.

Когда это не импинджмент

Похожих состояний несколько, и различать их важно, потому что действия разные.

Разрыв вращательной манжеты. Если после падения, рывка или попытки удержать тяжёлое рука перестала подниматься вовсе — не «больно поднимать», а не поднимается, хотя чужой рукой её поднять можно, — речь о разрыве сухожилия, а не об импинджменте. То же самое, если сила в руке резко упала и не возвращается. Здесь нужен осмотр в ближайшие дни и, скорее всего, обследование: при некоторых разрывах у активных людей раннее решение об операции меняет исход.

Адгезивный капсулит, «замороженное плечо». Отличается тем, что плечо теряет подвижность во все стороны, и не только когда двигаете вы сами: врач, который двигает вашу расслабленную руку, тоже упирается в жёсткое препятствие. Особенно страдает поворот руки наружу — трудно причесаться, невозможно повернуть предплечье в сторону от тела. При импинджменте пассивные движения свободны. Замороженное плечо чаще встречается при диабете и болезнях щитовидной железы, идёт стадиями и лечится иначе.

Другое. Боль в плече бывает от шейного отдела позвоночника — тогда она обычно отдаёт в руку ниже локтя, сопровождается онемением или покалыванием и меняется от положения шеи. Внезапная очень сильная боль без травмы, при которой рукой невозможно шевельнуть, характерна для отложения кальция в сухожилии. У людей постарше боль и тугоподвижность может давать артроз сустава.

Признаки, при которых нужна срочная помощь

Не откладывайте обращение к врачу, если:

• после падения или удара плечо деформировано, изменило очертания, рука не двигается или есть онемение и похолодание кисти — это перелом или вывих, нужен осмотр немедленно;
• сустав горячий, отёкший и красный, есть температура и озноб, любое движение вызывает резкую боль — так выглядит инфекция сустава, и она требует больницы в тот же день;
• боль в плече возникла вместе с одышкой, давлением или тяжестью в груди, потливостью, тошнотой либо отдаёт в челюсть или в левую руку — это может быть сердце, а не плечо. Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — 112) и не ждите, пока пройдёт;
• боль в плече сопровождается кашлем с кровью, потерей веса, опущением века или слабостью кисти на той же стороне;
• в области плеча появилось растущее уплотнение, или боль не даёт спать и усиливается неделя за неделей, несмотря на лечение.

Отдельно: боль в правом плече и надплечье, приходящая приступами после жирной еды, вместе с болью под правым ребром — это чаще желчный пузырь, а не сустав.

Онлайн-консультация

Плечо — тема, где разговор даёт много. Врач в онлайн-приёме разбирает, какие именно движения болят, как всё началось и что менялось со временем, и уже по этому отделяет импинджмент-синдром от замороженного плеча, разрыва манжеты и боли из шеи. Он же может провести вас через несколько простых проб перед камерой: поднять руку в сторону, завести её за спину, повернуть предплечье наружу.

Подготовьтесь так: заранее заметьте, на каком движении и в какой момент возникает боль, спите ли вы на этом плече, было ли падение или необычная нагрузка накануне, и как долго это длится. Скажите про работу и спорт, про другие болезни — особенно про диабет и щитовидную железу, — и про принимаемые лекарства.

По итогам врач объясняет, чего ожидать по срокам, даёт программу упражнений и обезболивание, и — что не менее важно — назначает контрольный разговор, чтобы вы не бросили на середине. Если картина указывает на разрыв, на замороженное плечо или на шейный отдел, вас направят на очный осмотр и обследование. При признаках из предыдущего раздела онлайн-приём не подходит: нужна очная помощь, и срочно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.