Дисплазия тазобедренного сустава у детей

Тазобедренный сустав устроен как шар в чашке: круглая головка бедренной кости лежит во впадине таза и держится там глубиной этой впадины, связками и капсулой. Дисплазия — это когда чашка вышла слишком мелкой, а головка сидит в ней неплотно. Крайняя степень — головка выходит за край, то есть вывих. Раньше это называли врождённым вывихом бедра, но название неточное: у части детей сустав при рождении нормальный и «расходится» уже в первые месяцы. Поэтому сейчас говорят о дисплазии развития, подчёркивая, что процесс идёт во времени. Отсюда и главная мысль этой страницы: чем раньше сустав поймали, тем мягче лечение.

Что происходит в суставе

Впадина и головка растут навстречу друг другу и друг друга формируют: круглая головка, вдавленная в хрящевую чашку, углубляет её, а глубокая чашка удерживает головку. Если головка стоит криво или наполовину снаружи, впадина растёт плоской, и с каждым месяцем несоответствие закрепляется. Ребёнок при этом ничего не чувствует: дисплазия у младенца не болит, не мешает ему двигаться и не отражается на настроении. Именно поэтому её ищут осмотрами, а не ждут жалоб.

Если сустав не встал на место, расплата приходит позже: хромота и утиная походка у дошкольника, боль в паху и пояснице у подростка, разница в длине ног, ранний артроз бедра и спины у молодого взрослого. Вылеченный вовремя сустав почти всегда развивается дальше как обычный.

У кого это бывает чаще

Дисплазия встречается нередко и чаще затрагивает один сустав, обычно левый. Известны обстоятельства, при которых вероятность выше:

• девочки — у них дисплазию находят в несколько раз чаще, чем у мальчиков;
• тазовое предлежание в последние недели беременности, то есть когда ребёнок лежал ножками или ягодицами вниз, — и это верно независимо от того, чем закончились роды;
• дисплазия у родителей, братьев или сестёр;
• первый ребёнок в семье;
• маловодие и всё, что стесняло ребёнка в матке, включая крупный плод и многоплодную беременность;
• тугое пеленание с выпрямленными и сведёнными ногами в первые месяцы;
• кривошея и деформации стоп, обнаруженные при рождении, — они часто идут в одной компании.

Важная оговорка: больше половины детей с дисплазией не имеют ни одного из этих обстоятельств. Отсутствие факторов риска не означает, что сустав можно не смотреть.

Как и когда суставы проверяют

Тазобедренные суставы новорождённого осматривают в первые дни жизни, а затем повторяют осмотр на плановых приёмах первого полугодия. Сроки в разных странах немного отличаются, принцип один: не один осмотр, а несколько, потому что часть случаев проявляется не сразу.

Сам осмотр прост. Врач раздевает ребёнка, разводит согнутые ножки и сравнивает, одинаково ли они разводятся, смотрит на складки бедра и длину ног и выполняет два приёма, при которых головка бедра либо выскальзывает из впадины, либо вправляется обратно. Ребёнку это не больно, хотя мало кому из младенцев нравится лежать раздетым.

Если осмотр вызвал сомнения — или если у ребёнка есть тазовое предлежание в анамнезе либо семейная история, — назначают ультразвуковое исследование суставов, обычно в возрасте около полутора месяцев. Раньше делать смысла мало: часть суставов дозревает самостоятельно, и слишком ранний снимок ведёт к лишнему лечению. Ультразвук показывает хрящ и потому работает у самых маленьких; примерно после полугода, когда в головке появляется костное ядро, информативнее становится рентгеновский снимок. При двойне обследуют обоих детей, даже если ножками вниз лежал только один.

Отдельно про щелчки. Короткий безболезненный щелчок при разведении ножек сам по себе бывает и у здоровых детей и чаще связан со связками. Значение имеет не звук, а ощущение соскальзывания головки, которое врач находит руками, и вся картина в целом.

Что должно насторожить родителей позже

Осмотры первого полугодия ловят большинство случаев, но не все: сустав может разойтись и после них. Родителям стоит показать ребёнка врачу в ближайшие дни, а не при случае, если они замечают:

• одна ножка разводится в сторону заметно хуже другой, когда вы меняете подгузник;
• ноги выглядят разной длины, а колени у лежащего на спине ребёнка с согнутыми ногами оказываются на разной высоте;
• складки на бёдрах и под ягодицами резко несимметричны;
• ребёнок ползёт, подволакивая одну ногу;
• первые шаги с хромотой или с переваливанием с ноги на ногу;
• ребёнок ходит на носочках только одной ногой.

Асимметрия складок сама по себе встречается и у здоровых детей и без остальных признаков ни о чём не говорит — но проверить сустав в такой ситуации проще, чем гадать.

Есть и то, что требует не записи к ортопеду, а срочной помощи. Если ребёнок внезапно перестал наступать на ногу, держит её в вынужденном положении, кричит при попытке пошевелить ею, особенно если при этом поднялась температура, — это не дисплазия. Так ведут себя инфекция сустава и воспаление кости, и они разрушают сустав за считанные дни. В такой ситуации нужна неотложная помощь в тот же день, а не наблюдение.

Стремена Павлика и другие мягкие приспособления

Ребёнку, у которого дисплазию нашли в первые месяцы, обычно надевают стремена Павлика — систему из тканевых лямок, которая держит ножки согнутыми и разведёнными. Никакого выпрямления и вытяжения: смысл в том, чтобы головка бедра стояла в правильном положении и своим давлением углубляла впадину. При этом ребёнок свободно шевелит ногами, и сустав формируется движением.

Что важно знать родителям:

• носить нужно постоянно, обычно несколько недель или месяцев, и снимать их не должен никто, кроме врача, — самовольное снятие сводит лечение на нет;
• подгузник меняется как обычно, прямо в стременах, и надевается под лямки;
• одежда подбирается свободная, надевается поверх конструкции; удобны боди и штанишки на размер больше;
• стирать стремена нельзя, но испачканное место можно почистить старой зубной щёткой с мыльной водой и высушить, не снимая;
• спать ребёнок должен на спине;
• под лямки кладут мягкую хлопковую прокладку там, где они трут, и каждый день осматривают кожу в подмышках, паху и под коленями.

Позвоните врачу, не дожидаясь планового визита, если: кожа под лямками покраснела или мокнет, ребёнок перестал шевелить ногой или подтягивать её к животу, конструкция сползла и явно сидит не так, как её надели, или ребёнок стал беспокойным без другой причины.

Врач проверяет положение сустава на приёмах и подтягивает лямки по мере роста. Ближе к концу лечения обычно разрешают снимать стремена на короткое время, а потом окончательно. После этого ребёнку нужно свободно двигаться; ходить он начинает в свой срок, и торопить его не нужно.

Когда нужна операция

Операцию обсуждают, если дисплазию нашли поздно — после того как ребёнку исполнилось около полугода, — или если мягкое лечение не помогло. Основное вмешательство называется вправлением: головку бедра возвращают во впадину под общим наркозом. Сделать это можно двумя путями. Закрытое вправление обходится без разрезов: сустав ставят на место и удерживают гипсовой повязкой. При открытом вправлении делают доступ в области паха, потому что мешают укоротившиеся мягкие ткани, и хирург убирает помеху под контролем глаза.

После вправления накладывают гипсовую повязку, охватывающую таз и ноги. Носят её месяцами, с переменами гипса под наркозом и контрольными снимками. Детям постарше или при выраженной деформации добавляют операцию на кости — остеотомию: бедренную кость или кость таза рассекают и разворачивают так, чтобы головка и впадина совпали.

С хирургом стоит поговорить подробно: какой объём планируется, сколько носить гипс, как мыть ребёнка, как перевозить его в машине, когда ждать контроль. Наблюдение продолжается годами — сустав растёт, и врач должен видеть, что растёт он правильно.

Пеленание, переноски и всё, что держит ноги вместе

Первые месяцы суставы ребёнка мягкие и податливые. Если в это время ноги подолгу удерживать выпрямленными и сведёнными, это может помешать впадине сформироваться, а у ребёнка с уже неустойчивым суставом — усугубить дело. Поэтому:

• если вы пеленаете, оставляйте ногам свободу: ткань свободно накинута снизу, ребёнок может согнуть ноги и подтянуть колени;
• в переноске и слинге бёдра ребёнка должны быть разведены, а колени находиться выше попы; узкие переноски, в которых ноги висят вместе, для младенца хуже;
• автокресло и качели безопасны, но проводить в них весь день не стоит — ребёнку нужно время лежать и свободно двигать ногами;
• приспособления, обещающие «исправить ножки», без назначения врача не покупайте.

Онлайн-консультация

Тазобедренный сустав младенца оценивают руками и ультразвуком, поэтому диагноз дистанционно не ставят. Но онлайн-приём закрывает вопросы, из-за которых родители обычно теряют время. Врач разберёт, нужен ли ребёнку ультразвук и когда его лучше сделать; объяснит заключение — цифры углов и буквы типов пугают сильнее, чем стоило бы. Онлайн можно показать, как ребёнок разводит ноги и ползает, обсудить асимметрию складок, спросить про переноску и пеленание, разобрать быт со стременами: как одевать, как мыть, что делать с покрасневшей кожей. И решить главное — ждать планового приёма или ехать сегодня. Если картина требует осмотра, вас направят к ортопеду очно, и это правильный итог консультации.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.