Диабетическая ретинопатия

Сетчатка — единственное место в теле, где сосуды видно снаружи, просто заглянув в глаз. Диабет повреждает мелкие сосуды по всему организму, но именно здесь это заметно раньше всего и здесь же обходится дороже всего: речь идёт о зрении. Особенность ретинопатии в том, что она годами не даёт ни боли, ни размытости, ни единого повода насторожиться, а когда человек наконец замечает, что стал хуже видеть, самая простая часть лечения уже позади. Поэтому весь смысл этой страницы сводится к одной мысли: искать её надо тогда, когда ничего не беспокоит.

Почему диабет бьёт по сетчатке

Постоянно высокий сахар меняет стенку капилляров: она становится проницаемой и одновременно ломкой. Часть сосудов закупоривается, и участки сетчатки остаются без кислорода. Через ослабевшие стенки в ткань просачиваются жидкость, белки и жиры, появляются точечные кровоизлияния и мелкие выпячивания сосудистой стенки. Голодающая сетчатка отвечает тем, что выделяет вещества, заставляющие расти новые сосуды. Логика организма понятна, результат — плохой: новые сосуды хрупкие, растут не там, где нужно, легко кровоточат и тянут за собой рубцовую ткань.

Скорость процесса зависит не от одного сахара: сильнее всего его ускоряют высокое давление, повышенный холестерин, курение, поражение почек и беременность. И, конечно, стаж — через пятнадцать-двадцать лет болезни изменения на глазном дне есть у большинства людей с первым типом диабета и у доброй половины со вторым. При втором типе ретинопатию нередко находят прямо в день постановки диагноза: сам диабет к этому моменту существует уже несколько лет, просто о нём не знали.

Ранние стадии проходят молча

Пока изменения касаются периферии сетчатки, зрение остаётся прежним. Человек читает, водит машину, проходит проверку на права — и всё это с уже начавшейся ретинопатией. Мозг к тому же умеет достраивать картинку и подменять выпавшие участки поля зрения, из-за чего постепенную потерю бокового зрения замечают в последнюю очередь, а иногда только закрыв здоровый глаз.

Отсюда вытекает главное правило: диагноз ставится не по жалобам, а по осмотру. Каждому человеку с диабетом положен регулярный осмотр глазного дна с расширенным зрачком или фотографирование сетчатки. Возраст, с которого начинают, и интервал между осмотрами в разных странах прописаны по-разному, поэтому сроки уточняйте у своего врача; принцип же везде одинаков: осмотр назначают вскоре после того, как диагноз поставлен, и повторяют планово, а при найденных изменениях — чаще.

Отдельно стоит сказать о беременности. Ретинопатия во время беременности может резко ускориться, поэтому глазное дно смотрят при планировании, в начале беременности и затем по указанию врача. Диабет, впервые появившийся во время беременности, к этому правилу не относится.

Как проходит осмотр

Ничего неприятного в нём нет. В глаз капают средство, расширяющее зрачок, ждут около получаса и осматривают сетчатку через линзу либо делают снимок глазного дна. Иногда добавляют исследование, послойно показывающее толщину сетчатки в центре: пара минут, зато хорошо ловит отёк. При подозрении на новые сосуды делают снимки с контрастом, введённым в вену.

Знать заранее стоит две вещи. После расширения зрачка несколько часов всё расплывается вблизи и режет свет, так что за руль в этот день лучше не садиться, а тёмные очки взять с собой. И проверка зрения по таблице, та самая, что делают при подборе очков, ретинопатию не выявляет: она бывает и при единице зрения. Нужен именно осмотр дна.

Стадии: от первых точек до новых сосудов

Изменения нарастают постепенно, обычно годами, и на каждом этапе можно вмешаться.

• Начальная. На сетчатке видны единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния. Зрение не страдает, лечения не требуется, нужен только контроль сахара, давления и плановый осмотр.
• Умеренная и тяжёлая. Кровоизлияний больше, появляются очаги, где сосуды перестали работать, вены становятся неровными. Зрение по-прежнему может быть отличным, но риск перехода к следующей стадии в ближайший год высок, поэтому осмотры учащают, а иногда начинают лечение заранее.
• Пролиферативная. На сетчатке и на радужке растут новые хрупкие сосуды. Это стадия, на которой зрение теряют: сосуд может кровоточить в стекловидное тело, а образующаяся рубцовая ткань — отслаивать сетчатку. Требуется лечение у офтальмолога, и откладывать его нельзя.

Названия стадий в выписках отличаются от страны к стране и от врача к врачу, поэтому важнее не термин, а ответ на два вопроса: есть ли новые сосуды и есть ли отёк в центре сетчатки. Именно от них зависит, лечат вас сейчас или наблюдают.

Отёк центральной зоны — самая частая причина потери зрения

Центр сетчатки размером с булавочную головку отвечает за всё, ради чего мы пользуемся зрением: чтение, лица, мелкая работа. Когда жидкость из повреждённых сосудов пропитывает эту зону, она утолщается, и картинка портится — буквы расплываются, прямые линии выглядят волнистыми, в центре появляется мутное пятно, цвета тускнеют. Это состояние может возникнуть на любой стадии, в том числе на самой ранней, и оно не связано с тем, насколько распространены изменения на периферии.

Хорошая новость в том, что отёк как раз хорошо поддаётся лечению, и при своевременном начале зрение нередко не просто удаётся сохранить, но и вернуть частично. Плохая — что он развивается медленно и обоими глазами сразу, а значит, человек привыкает и приходит поздно. Простой домашний приём: раз в неделю закрывайте по очереди каждый глаз и смотрите на что-нибудь с прямыми линиями — дверной косяк, оконную раму, кафельный шов. Искривление или пятно — повод записаться на осмотр не откладывая.

Когда терять время нельзя

Обратитесь к офтальмологу срочно, а при невозможности — в неотложную помощь, если внезапно появилось:

• резкое падение зрения на одном глазу за часы или сутки;
• внезапный «дождь» из чёрных точек, паутина или красноватая пелена перед глазом — так выглядит кровоизлияние в стекловидное тело;
• вспышки света, искры, молнии по краю поля зрения;
• тёмная штора или занавес, наползающая с какой-либо стороны, — признак отслойки сетчатки;
• боль в глазу с покраснением, радужные круги вокруг источников света и ухудшение зрения — при разросшихся сосудах в радужке резко поднимается внутриглазное давление, и без быстрого лечения глаз можно потерять.

Заметное искажение линий или новое пятно в центре срочными в этом смысле не считаются, но и ждать с ними плановой очереди через полгода не следует — правильный срок здесь измеряется днями.

Как лечат

Лечение направлено на то, чтобы остановить процесс и убрать отёк. Полностью повернуть вспять уже погибшую сетчатку нельзя, но при отёке центральной зоны часть зрения обычно возвращается.

• Инъекции в глаз. Основной метод при отёке центра. Препараты, подавляющие рост сосудов, вводят в глаз тонкой иглой под обезболивающими каплями; процедура занимает минуты и переносится легче, чем звучит. Ключевое условие — регулярность: первые месяцы уколы делают часто, и пропуски сводят результат на нет.
• Гормональные импланты. Крошечное депо, постепенно выделяющее противовоспалительное вещество; применяют, когда инъекции первого типа не помогли или их невозможно делать так часто.
• Лазер. При новых сосудах лазером обрабатывают периферию сетчатки, заставляя их регрессировать. Метод десятилетиями доказан и надёжно спасает от слепоты, но платой становится сужение бокового зрения и худшее зрение в темноте — об этом стоит знать заранее.
• Операция. Если кровь в стекловидном теле не рассасывается или сетчатка начала отслаиваться, её удаляют и расправляют сетчатку хирургически.

Ещё одна вещь, о которой редко предупреждают: если сахар был очень высоким долгое время и его быстро привели к норме, ретинопатия в первые месяцы может временно ухудшиться. Это не повод отказываться от контроля — в долгую он однозначно выигрывает, — но повод снижать сахар постепенно и осмотреть глазное дно перед тем, как менять схему лечения радикально.

Что действительно снижает риск

Список короткий, зато каждый пункт с доказанным эффектом.

• Ровный сахар без резких скачков — влияет сильнее всего остального вместе взятого.
• Нормальное давление. По воздействию на сетчатку это второе по значимости, а многие про него забывают.
• Холестерин и триглицериды в пределах, оговорённых с врачом.
• Отказ от курения — оно ускоряет поражение сосудов на всех уровнях.
• Внимание к почкам: белок в моче обычно означает, что и в глазах дела идут хуже.
• Плановые осмотры глазного дна, даже когда зрение отличное. Это единственный пункт, который ловит болезнь на стадии, когда лечение простое.

Стоит помнить и обратное: ретинопатия сама по себе не мешает жить обычной жизнью. Физические нагрузки, работа, чтение зрение не портят. Ограничения появляются только на пролиферативной стадии и касаются в основном тяжёлых силовых нагрузок и натуживания — их обсуждают отдельно с офтальмологом.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно разобрать то, что обычно остаётся непонятым: что написано в заключении после осмотра глазного дна, какая у вас стадия, нужно ли что-то делать сейчас и когда идти в следующий раз. Врач посмотрит анализы и цифры давления, объяснит, какие из них влияют на глаза сильнее, поможет составить график осмотров и подскажет, что должно насторожить между ними. Сюда же — беременность при диабете и вопрос, как безопасно снижать долго высокий сахар. Лечение самой сетчатки требует осмотра и оборудования, а внезапная потеря зрения, вспышки или тёмная пелена — повод обращаться немедленно и очно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.