Ребёнок пачкает бельё (энкопрез)

Ребёнок давно ходит на горшок, а в трусах регулярно оказывается кал — то мазками, то жидкий, то плотными комочками. Родители в этот момент почти всегда думают одно из двух: что ребёнок ленится и делает это назло или что у него расстройство желудка. Чаще всего верно ни то, ни другое. За такой картиной у детей стоит хронический запор, и это медицинская проблема с понятным лечением, а не вопрос воспитания.

Что на самом деле происходит

При долгом запоре плотные массы скапливаются в прямой кишке и не выходят. Кишка постепенно растягивается, а её стенка перестаёт нормально чувствовать наполнение: ребёнок просто не ощущает позыва, который у него раньше был. Мышцы, удерживающие содержимое, при растянутой кишке тоже работают хуже.

Сверху продолжает поступать новый кал. Обойти плотную пробку он может только по краям — и вытекает жидким или полужидким, небольшими порциями, много раз в день. Ребёнок этого не чувствует и не замечает, пока не увидит бельё. То есть пачканье при запоре — это не «понос вместо запора», а прямое его следствие: подтекание вокруг плотных масс.

Отсюда главный практический вывод: если не опорожнить кишку, никакие уговоры, наказания и напоминания не помогут. Пачканье прекратится только тогда, когда уйдёт запор.

Почему это не понос и не непослушание

Жидкий кал в белье выглядит как расстройство, и родители нередко начинают лечить его закрепляющими средствами и диетой «от поноса». От этого запор усиливается, а пачканье становится обильнее. Настоящий понос идёт с большими объёмами, обычно с болями и часто с температурой; при запоре подтекает понемногу, а живот при этом полный.

Ребёнок не делает это специально. В большинстве случаев он не улавливает момент — растянутая кишка не подаёт сигнала, а запах он перестаёт замечать раньше, чем окружающие. Иногда дети прячут испачканное белье или отрицают случившееся, и это не ложь ради лжи: так выглядит стыд. Ругать за спрятанные трусы бессмысленно — это часть проблемы, а не её причина.

Начинается всё обычно с боли. Один твёрдый и болезненный стул, трещинка, неприятный опыт в незнакомом туалете, отказ ходить в туалет в садике или в школе — и ребёнок начинает сдерживаться. Сдерживание сгущает кал, следующий раз оказывается ещё больнее, круг замыкается. Часто это накладывается на переезд, рождение младшего ребёнка, начало садика или школы.

Как понять, что дело в запоре

Стоит поискать вот эти признаки — обычно находится сразу несколько:

• стул реже трёх раз в неделю или очень нерегулярный;
• очень крупный, плотный стул, иногда такой, что забивает унитаз;
• или наоборот, мелкие плотные шарики;
• боль при дефекации, ребёнок тужится, кричит, боится идти в туалет;
• поведение сдерживания: ребёнок замирает, встаёт на носочки, скрещивает ноги, прижимается к мебели, прячется в угол — со стороны это часто принимают за попытку покакать, а на самом деле он изо всех сил удерживает стул;
• полоска яркой крови на кале или на бумаге из-за трещинки;
• боли в животе, которые приходят и уходят и легчают после стула;
• плохой аппетит, ощущение «полного» живота, иногда тошнота;
• заодно ставшее частым мочеиспускание, ночное или днём подтекание мочи, повторяющиеся инфекции мочевых путей — переполненная прямая кишка давит на мочевой пузырь.

При осмотре врач может нащупать плотные массы через живот; иногда этого достаточно, чтобы всё стало ясно. Обследования при типичной картине обычно не нужны — ни рентген, ни анализы диагноз не уточняют.

Почему наказания и стыд делают хуже

Наказания, лишения, выговоры и «сам стирай» не работают по простой причине: ребёнок физически не контролирует момент, а значит, ничему не может научиться из наказания. Работают они только в одну сторону — усиливают стыд и страх, ребёнок сильнее сдерживается, тщательнее прячет бельё и меньше рассказывает. Запор от этого растёт.

Сказать ребёнку правду — уже половина дела: это происходит не потому, что он плохой или маленький, а потому, что кишечник переполнен, и это лечится. Дальше держитесь ровного тона. Уборка — без комментариев и гримас, как смена испачканной одежды у малыша. Хвалить есть за что, но не за чистые трусы, а за то, что ребёнок сделал сам: сел на горшок в нужное время, сказал вам, сходил в туалет в школе. Наклейки и простой календарик здесь помогают именно потому, что награда даётся за выполнимое действие.

Стоит договориться и с садиком или школой: разрешить ходить в туалет по потребности, дать сменную одежду и место, где переодеться без свидетелей. Многие дети терпят весь день только потому, что школьный туалет им недоступен или страшен.

Как лечат: сначала опорожнить, потом удержать результат

Лечение идёт в два этапа, и порядок здесь важен.

Первый этап — опорожнить кишку. Врач назначает слабительные, чаще всего осмотические, в дозе, которая позволяет вывести скопившиеся массы; доза подбирается по весу и по реакции и в эти дни бывает довольно большой. Предупреждение, которое обязательно нужно знать заранее: в эти дни пачканье обычно усиливается, стул становится жидким и частым, могут быть спазмы в животе. Это не ухудшение и не побочный вред, а именно то, что должно произойти. Родители, которых не предупредили, на этом месте чаще всего бросают лечение и решают, что «лекарство не подошло».

Второй этап — поддерживающий. После опорожнения слабительное продолжают в меньшей дозе, чтобы стул был мягким и регулярным, а растянутая кишка постепенно сократилась и снова начала чувствовать наполнение. Это самое частое место, где всё срывается: стул налаживается, родители отменяют препарат — и через пару недель всё возвращается. Поддерживающее лечение длится месяцами, иногда больше года, и отменяют его постепенно и по решению врача, а не тогда, когда стало лучше. Осмотические слабительные для этого и предназначены: они не «приучают кишечник к таблеткам» и не теряют действия.

Дополнительно врач может предложить очистительные процедуры, если препараты внутрь не справились. Направление к специалисту нужно, когда лечение не даёт результата или есть подозрение на другую причину.

Что делать дома каждый день

• Регулярное сидение на горшке или унитазе после еды — самое важное из домашних правил. После завтрака и после ужина, по 5–10 минут, каждый день, независимо от того, есть позыв или нет. После еды кишечник сам подталкивает содержимое вниз, и этим стоит пользоваться.
• Удобная поза: ноги должны стоять на полу или на скамейке, колени чуть выше бёдер, спина расслаблена. Когда ноги висят, тужиться неудобно и неэффективно.
• Не превращать сидение в наказание: книжка или спокойная игра рядом, никакого «сиди, пока не сделаешь».
• Дневник: каждый день отмечать, был ли стул, каким он был, сколько раз пачкалось бельё, какая доза препарата дана. Это скучно ровно первую неделю, а дальше именно он показывает врачу, работает доза или нет, и вам самим — что движение есть.
• Достаточно пить в течение дня и есть овощи, фрукты, крупы. Это поддержка, а не лечение: одной диетой скопившийся кал не убрать, а резкое добавление клетчатки, пока кишка не опорожнена, усиливает боль и вздутие. Сначала слабительное, диета — рядом.
• Побольше движения и обычной игры на улице.
• Наготове сменное белье и влажные салфетки — и никакой драмы вокруг них.

Сколько это длится и что считать срывом

Настраивайтесь на месяцы. Первые изменения обычно видны за одну-две недели, но ощущение позыва возвращается медленно: кишке нужно время, чтобы сократиться до нормального размера. Пока это происходит, пачканье уменьшается постепенно и неровно.

Возвраты — нормальная часть выздоровления, а не провал. Их провоцируют болезнь с температурой, поездка, каникулы, смена туалета, начало учебного года, любой сбой в режиме. При первых признаках — снова редкий или плотный стул, снова следы в белье — не ждите, а вернитесь к прежней дозе и режиму сидений и свяжитесь с врачом. Ранний возврат к лечению занимает дни, запущенный — снова месяцы.

Когда обращаться срочно

Есть признаки, при которых нельзя ограничиваться слабительным и наблюдением. Покажите ребёнка врачу, а при остром состоянии вызывайте скорую — в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый европейский номер 112:

• запор или пачканье с первых месяцев жизни, у младенца, у ребёнка, который никогда не был опрятен;
• не было стула в первые дни после рождения (не отошёл меконий) — такое начало заставляет искать врождённую болезнь кишечника;
• вздутый живот и рвота, особенно зеленоватая, отказ от еды, сильная непрекращающаяся боль — это может быть непроходимость;
• кровь не полоской на поверхности, а в большом количестве или тёмная, смешанная с калом;
• похудание, отставание в росте и весе, вялость, бледность, постоянная температура;
• слабость в ногах, изменение походки, «ямочка», пучок волос или пятно на коже над крестцом, подтекание мочи вместе с калом — это повод проверить спинной мозг;
• лечение назначено и выполняется, а через несколько недель ничего не меняется.

Если ребёнок давно был опрятен и начал пачкать снова

Пачканье, впервые появившееся у ребёнка, который несколько лет обходился без него, разбирают отдельно и внимательнее. Чаще всего и здесь виноват незамеченный запор: он мог развиться после болезни, поездки, курса антибиотиков или просто из-за того, что ребёнок перестал ходить в туалет в школе.

Но круг причин здесь шире. За таким началом может стоять неврологическая причина, поэтому важны слабость в ногах, изменение походки, подтекание мочи. Может стоять и тяжёлое переживание или перемена в жизни — развод, переезд, травля в школе, рождение младшего. А иногда — насилие, в том числе сексуальное. Об этом неприятно думать, и подавляющее большинство случаев с этим не связано, но пропускать такую возможность нельзя. Если врач спрашивает об обстоятельствах жизни ребёнка, это не подозрение в адрес семьи, а часть обязательной проверки.

Скажите врачу прямо, если ребёнок стал бояться конкретных людей или мест, замкнулся, резко изменил поведение или если появились жалобы, боль либо повреждения в области половых органов и заднего прохода.

Онлайн-консультация

Разговор об этом легче начать не в кабинете, тем более если ребёнок стесняется. Дистанционно можно разобрать историю по дням: как часто бывает стул, какой он, как выглядит пачканье, что уже пробовали, есть ли поведение сдерживания. Врач поможет отделить запор от других причин, объяснит схему лечения и что делать с усилением пачканья на первом этапе, подскажет, как настроить дневник и режим сидений, и назовёт признаки, при которых нужен осмотр или срочная помощь. На контрольных встречах удобно корректировать дозу по дневнику — для этого приходить очно обычно не требуется.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.