Кровохарканье (кровь в мокроте)

Кровь, откашлянная из дыхательных путей, — симптом, который никогда не оставляют без объяснения. Даже одна прожилка в мокроте требует ответа на вопрос, откуда она взялась, а обильное кровотечение изо рта при кашле — это неотложное состояние. Причина бывает и вполне безобидной: надсаженные кашлем сосуды слизистой при бронхите кровят и заживают сами. Но за тем же признаком стоят рак лёгкого, туберкулёз и тромбоэмболия лёгочной артерии, и различить их по виду крови нельзя. Поэтому правило простое: кровохарканье разбирают всегда, и разбирают быстро.

Как выглядит кровохарканье

Речь идёт о крови, которая выходит с кашлем из нижних дыхательных путей. Узнать её можно по нескольким чертам.

• Кровь ярко-алая, часто пенистая — она смешана с воздухом.
• Она перемешана с мокротой: прожилки, точки, розовое или ржавое окрашивание, иногда сгустки.
• Ей предшествует щекотание, бульканье или ощущение тепла в груди, и человек чувствует позыв откашляться, а не тошноту.
• Она появляется при кашле, нередко повторяющимися небольшими порциями в течение дня.

Количество бывает разным: от единичных прожилок при простуде до откашливания крови ложками. Обильная розовая пенистая мокрота с тяжёлой одышкой — отдельная картина, она бывает при отёке лёгких и требует скорой.

Объём крови при этом не отражает тяжести причины. Опухоль и туберкулёз нередко дают именно скудные повторяющиеся прожилки, а обильное кровотечение случается при вполне доброкачественных бронхоэктазах. Настораживает не количество, а сам факт и повторяемость.

Кровь изо рта бывает не только из лёгких

Это разграничение — первое, что делает врач, и его стоит попробовать сделать самому: три состояния лечат совершенно по-разному.

Носовое кровотечение. Когда кровь течёт не наружу, а по задней стенке глотки, человек её сглатывает и откашливает, и кажется, что она из лёгких. Подсказки: кровь идёт и из ноздри, першит в носоглотке, кашля до этого не было, недавно был сухой воздух, простуда, ковыряние в носу, травма носа или приём препаратов, разжижающих кровь. При обильном носовом кровотечении сядьте, наклоните голову вперёд, зажмите мягкую часть носа на десять-пятнадцать минут и дышите ртом; если не останавливается — за медицинской помощью.

Кровь изо рта и глотки: кровоточащие дёсны, прикушенный язык, ранка после удаления зуба, кровотечение после операции на миндалинах. Здесь помогает осмотр рта в зеркале и то, что крови нет в мокроте.

Рвота кровью. Её путают с кровохарканьем чаще всего, а это кровотечение из пищевода или желудка, и оно опаснее. Отличается почти во всём: крови предшествуют тошнота и позывы на рвоту, а не кашель; кровь тёмная, бурая, похожая на кофейную гущу, потому что успела соприкоснуться с кислотой; в ней бывают остатки пищи; она не пенится. Часто в те же дни появляется чёрный дёгтеобразный стул, а в истории есть язва, цирроз печени, длительный приём противовоспалительных обезболивающих или аспирина. Рвота кровью — тоже повод вызвать скорую.

Когда вызывать скорую

Вызывайте скорую — единый европейский номер 112 действует в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине, — если есть хоть что-то из перечисленного.

• Крови много. Не отдельные прожилки, а полный рот, несколько ложек, стакан, или кровь идёт с кашлем непрерывно и не останавливается. Массивное кровохарканье опасно не потерей крови, а тем, что кровь заливает дыхательные пути.
• Кровь вместе с одышкой, болью в груди при вдохе, частым сердцебиением, обмороком или головокружением при вставании — так проявляется тромбоэмболия лёгочной артерии, особенно если недавно была операция, гипс, долгий перелёт или отёк и боль в одной голени.
• Синеют губы, кожа стала бледной, серой, покрылась холодным потом.
• Розовая пенистая мокрота в большом количестве с удушьем, особенно ночью, у человека с болезнью сердца.
• Кровь появилась после травмы груди, удара, падения или автомобильной аварии.
• Кровохарканье у человека, принимающего препараты, разжижающие кровь, если крови больше нескольких прожилок.

Пока едет помощь: усадите человека или уложите на бок, а не на спину, чтобы кровь не затекала в здоровое лёгкое; если известно, какое лёгкое больное, кладут на этот бок. Не давайте средств, подавляющих кашель: откашливать кровь необходимо. Не давайте есть и пить. Сохраните то, что откашлялось, или сфотографируйте — врачу важно оценить объём.

Что чаще всего оказывается причиной

У большинства людей, которые обращаются с прожилками крови в мокроте, причина оказывается неопасной. Но становится это известно только после обследования, а не до него.

• Затяжной сильный кашель. При бронхите или после перенесённой вирусной инфекции мелкие сосуды слизистой надрываются, и в мокроте появляются прожилки. Это самая частая находка, и она проходит вместе с кашлем.
• Инфекция нижних дыхательных путей: бронхит, воспаление лёгких. Тут есть температура, боль в груди, гнойная мокрота, ржавое её окрашивание.
• Бронхоэктазы — стойко расширенные бронхи с большим количеством мокроты и повторяющимися инфекциями. Кровохарканье при них бывает регулярным и порой обильным.
• Носовое кровотечение и болезни носоглотки и пазух, ошибочно принятые за лёгочное кровотечение.
• Лекарства. Антикоагулянты и антиагреганты сами кровохарканья не вызывают, но делают явным то, что иначе прошло бы незаметно, и усиливают любое кровотечение.

У части людей причину так и не находят даже после полного обследования. Это допустимый исход, но такой вывод делают только после того, как исключены опасные варианты, и обычно за человеком ещё какое-то время наблюдают.

Причины, из-за которых нельзя тянуть

Ради них и проводится обследование, и все они лечатся тем лучше, чем раньше найдены. Ни одну из них нельзя исключить по виду крови.

• Рак лёгкого. Кровохарканье — один из его классических первых признаков, и у курильщика старше сорока оно подозрительно по определению. Тревожно сочетание с кашлем дольше трёх недель, похуданием, осиплостью, болью в груди или плече, повторными пневмониями в одном и том же месте. Опухоль бывает такой небольшой, что обычный снимок её не видит, — поэтому чистый рентген при повторяющемся кровохарканье вопрос не закрывает.
• Туберкулёз. Кашель дольше трёх недель, потливость по ночам, невысокая температура, слабость, похудание. Заподозрить обязательно при контакте с больным, при жизни или долгом пребывании в стране с высокой заболеваемостью, при ослабленном иммунитете. Туберкулёз излечим, но заразен, и промедление опасно и для больного, и для окружающих.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — сгусток, попавший в сосуды лёгких. Внезапная одышка, боль в груди при вдохе, кровохарканье, частый пульс. Риск выше после операции, при длительной неподвижности, при беременности и после родов, при приёме комбинированных гормональных контрацептивов, при онкологическом заболевании и при уже случавшемся тромбозе.
• Воспаление сосудов лёгких и почек — редкая, но особенно опасная группа: гранулематоз с полиангиитом, синдром Гудпасчера и родственные болезни. Заподозрить их заставляет сочетание кровохарканья с кровью в моче, отёками, упорным насморком с корками и кровью и быстро нарастающей слабостью. Здесь счёт идёт на дни.
• Отёк лёгких при сердечной недостаточности и сужении митрального клапана: розовая пенистая мокрота, удушье лёжа, отёки.
• Сосудистые мальформации лёгких, в том числе при наследственной болезни с частыми носовыми кровотечениями и красными точками на губах и пальцах.

Что повышает риск и о чём сказать врачу

Ответ на вопрос, насколько срочно обследоваться, во многом зависит не от вида крови, а от того, кто перед врачом. Соберите заранее следующее.

• Курение: курите ли сейчас, сколько лет и по сколько, когда бросили.
• Возраст и предыдущие болезни лёгких, перенесённый туберкулёз, любая онкология в прошлом.
• Все лекарства, особенно разжижающие кровь и противовоспалительные обезболивающие. Самостоятельно отменять антикоагулянт нельзя — об этом решает врач, но сказать о нём нужно сразу.
• Контакт с больным туберкулёзом, поездки, место жительства, условия быта.
• Недавние операции, переломы, гипс, долгие перелёты, отёк и боль в голени.
• Сопутствующие признаки: вес, температура, ночная потливость, одышка, боль в груди, кровь в моче, сыпь.
• Сам эпизод: когда впервые, сколько раз, сколько крови каждый раз, была ли она чистой или в мокроте.

До приёма не курите, не отменяйте назначенные лекарства сами и не пытайтесь подавить кашель. Если крови немного и общее состояние хорошее, к врачу нужно попасть в ближайшие дни, а не «когда будет время».

Как это обследуют

Сначала осмотр: врач слушает лёгкие, смотрит нос, рот и глотку, чтобы исключить местный источник крови, оценивает пульс, давление, насыщение крови кислородом и температуру. Затем анализ крови с оценкой свёртывания и снимок грудной клетки.

Рентген отвечает на многое, но не на всё, и нормальный результат кровохарканье не объясняет. Поэтому при повторных эпизодах, у курильщиков и при любых настораживающих признаках делают компьютерную томографию грудной клетки: она видит и небольшую опухоль, и бронхоэктазы. Мокроту исследуют на туберкулёз, при необходимости на опухолевые клетки; при подозрении на тромбоэмболию выполняют томографию сосудов лёгких. Бронхоскопия — осмотр бронхов изнутри тонким гибким прибором — нужна, когда источник надо увидеть глазами или взять кусочек ткани.

Отдельного «лечения кровохарканья» не существует: лечат то, что нашли — инфекцию, туберкулёз, тромб, опухоль или воспаление сосудов. При обильном кровотечении в стационаре есть способы остановить его быстро, в том числе закупорка кровоточащего сосуда через катетер.

Онлайн-консультация

Если крови много или она сопровождается одышкой и болью в груди, консультация не нужна — нужна скорая. В остальных случаях онлайн-приём помогает не потерять время. Врач по описанию поможет отличить кровохарканье от носового кровотечения и от рвоты кровью, оценит по вашим факторам риска, насколько это срочно, и скажет прямо, ехать сегодня или записываться на этой неделе. Подскажет, какие обследования имеет смысл сделать и в каком порядке, объяснит уже полученные снимки и анализы, в том числе почему чистый рентген не всегда закрывает вопрос, и поможет подготовить для очного приёма всё, что действительно повлияет на решение врача.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.