KARNIVIT EKSTRA
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Cómo usar KARNIVIT EKSTRA
INSTRUCCIÓN para la aplicación médica del medicamento Prénese
Prénese es un medicamento que contiene perindopril en forma de tert-butilamina.
Composición
Principio activo: perindopril; 1 tableta contiene 2 mg o 4 mg, o 8 mg de perindopril en forma de sal de tert-butilamina; excipientes: cloruro de calcio hexahidratado, monohidrato de lactosa, crospovidona, celulosa microcristalina, dióxido de silicio coloidal anhidro, estearato de magnesio.
Forma farmacéutica
Tabletas.
Propiedades físico-químicas
Tabletas de 2 mg: de color blanco a casi blanco, redondas, ligeramente biconvexas, con bordes biselados; tabletas de 4 mg: de color blanco a casi blanco, ovales, ligeramente biconvexas, con bordes biselados y ranura en un lado; tabletas de 8 mg: de color blanco a casi blanco, redondas, ligeramente biconvexas, con bordes biselados y ranura en un lado.
Grupo farmacoterapéutico
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), monocomponentes. Perindopril. Código ATC C09A A04.
Propiedades farmacológicas
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
Perindopril es un inhibidor de la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina, ECA). La enzima convertidora, o quinasa, es una exopeptidasa que permite la conversión de la angiotensina I en la angiotensina II vasoconstrictora, y también causa la degradación del vasodilatador bradicinina en un heptapéptido inactivo. La inhibición de la ECA conduce a una disminución de la concentración de angiotensina II en el plasma sanguíneo, lo que aumenta la actividad de la renina en el suero sanguíneo (a través de un mecanismo de retroalimentación) y disminuye la secreción de aldosterona. Dado que la ECA inactiva la bradicinina, la inhibición de la ECA también conduce a un aumento de la actividad de la calicreína-quinina circulante y local (y, por lo tanto, también conduce a la activación del sistema de las prostaglandinas). Este mecanismo de acción es responsable de la disminución de la presión arterial con los inhibidores de la ECA y, en parte, de la aparición de algunos efectos secundarios (por ejemplo, tos).
Perindopril actúa a través de su metabolito activo, perindoprilato. Otros metabolitos no muestran actividad en la inhibición de la ECA en condiciones experimentales.
Efecto farmacodinámico
Hipertensión arterial
Perindopril disminuye efectivamente la presión arterial en todas las etapas de la hipertensión arterial: leve, moderada y grave; la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica se observa en el paciente tanto en posición de decúbito como de pie.
Perindopril disminuye la resistencia de los vasos periféricos, lo que conduce a una disminución de la presión arterial. Como resultado, aumenta el flujo sanguíneo periférico sin afectar la frecuencia cardíaca.
Por lo general, también aumenta el flujo sanguíneo renal, mientras que la tasa de filtración glomerular (TFG) suele no cambiar.
El efecto antihipertensivo máximo se desarrolla dentro de 4-6 horas después de una dosis única y se mantiene durante al menos 24 horas: la relación T/R (eficacia mínima/eficacia máxima durante el día) de perindopril es del 87-100%.
La presión arterial disminuye rápidamente. En pacientes que responden al tratamiento, la normalización de la presión arterial ocurre dentro de un mes y se mantiene sin taquifilaxia.
En caso de suspensión del tratamiento con perindopril, no se produce un efecto de abstinencia.
Perindopril disminuye la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Estudios clínicos han demostrado que perindopril tiene propiedades vasodilatadoras. Mejora la elasticidad de las grandes arterias y disminuye la relación entre el grosor de la pared y el diámetro de las arterias pequeñas.
La terapia combinada con un diurético tiazídico muestra un efecto sinérgico aditivo. La combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético tiazídico también disminuye el riesgo de hipocalemia causada por el diurético.
Insuficiencia cardíaca
En estudios experimentales, la insuficiencia cardíaca congestiva causada por la ligadura de la arteria coronaria ha demostrado que perindopril disminuye la hipertrofia del miocardio y la cantidad excesiva de colágeno subendocárdico, restaura la relación entre la miocina y el isoenzima, y disminuye la frecuencia de aparición de la arritmia de reperfusión.
Perindopril tert-butylamine facilita el trabajo del corazón mediante la disminución de la precarga y la poscarga cardíaca.
Estudios con pacientes con insuficiencia cardíaca han demostrado:
- disminución de la presión de llenado del ventrículo derecho y izquierdo,
- disminución de la resistencia periférica sistémica,
- aumento del índice cardíaco y mejora de la eyección cardíaca,
- aumento del flujo sanguíneo muscular regional en el miocardio.
En estudios comparativos, la administración inicial de 2 mg de perindopril a pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada no se asoció con una disminución significativa de la presión arterial en comparación con el placebo.
Eficacia y seguridad clínicas
Pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable (ECI)
EUROPA es un estudio clínico internacional multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que duró 4 años. 12.218 pacientes de 18 años o más fueron aleatorizados en grupos: 6.110 pacientes recibieron 8 mg de perindopril y 6.108 pacientes recibieron placebo. En el estudio participaron pacientes con ECI confirmada y sin síntomas de insuficiencia cardíaca. En total, el 90% de los pacientes habían tenido un infarto de miocardio y/o una operación de revascularización en su historia. La mayoría de los pacientes en el estudio recibieron perindopril además de la terapia estándar: antiagregantes, hipolipemiantes y beta-bloqueantes.
El criterio principal de eficacia fue el resultado combinado de la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal y/o la parada cardíaca con un reinicio exitoso. El tratamiento con perindopril a una dosis de 8 mg una vez al día condujo a una disminución absoluta significativa del resultado principal del estudio en un 1,9% (disminución del riesgo relativo en un 20%, IC del 95% [9,4; 28,6] - p < 0,001). En pacientes con infarto de miocardio y/o revascularización en su historia, se observó una disminución absoluta del 2,2% en el resultado principal, lo que corresponde a una disminución del riesgo relativo en un 22,4% (IC del 95% [12,0; 31,6] - p < 0,001) en comparación con el placebo.
Uso en niños
No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso de perindopril en niños y adolescentes menores de 18 años.
En un estudio clínico abierto sin grupo de comparación, 62 niños de 2 a 15 años con una tasa de filtración glomerular > 30 mL/min/1,73 m² recibieron perindopril a una dosis media de 0,07 mg/kg. La dosis del medicamento se ajustó individualmente, con un aumento hasta una dosis máxima de 0,135 mg/kg/día según el perfil del paciente y la respuesta de la presión arterial al tratamiento. 59 pacientes participaron en el estudio durante 3 meses, 36 pacientes continuaron el tratamiento durante al menos 24 meses (duración media del estudio de 44 meses). La presión arterial sistólica y diastólica permaneció estable (desde el momento de inclusión del paciente en el estudio hasta la última visita) en pacientes que previamente habían sido tratados con otros medicamentos antihipertensivos y disminuyó en pacientes que no habían recibido tratamiento previo. Más del 75% de los niños tenían una presión arterial sistólica y diastólica por debajo del percentil 95 durante su última visita al estudio. El perfil de seguridad del uso en niños correspondió al perfil de seguridad conocido de perindopril.
Datos de estudios clínicos sobre la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II ha sido estudiada en dos estudios controlados aleatorizados a gran escala [ONTARGET (Estudio de resultado final global de Telmisartan solo y Ramipril) y VA NEPHRON-D (Estudio de nefropatía en diabetes de los Veteranos)].
ONTARGET es un estudio con pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular en su historia o diabetes tipo 2 con signos de daño en el órgano blanco. VA NEPHRON-D es un estudio con pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética.
Los estudios no encontraron un efecto beneficioso significativo para los pacientes con enfermedades renales y/o cardiovasculares, y se encontró un mayor riesgo de hiperkalemia, daño renal agudo y/o hipotensión en comparación con la monoterapia con medicamentos que afectan el SRAA. Debido a la similitud de las propiedades farmacodinámicas, estos resultados también se aplican a otros inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II está contraindicada en pacientes con nefropatía diabética.
ALTITUDE (estudio de alicsirén en diabetes tipo 2 con puntos finales de enfermedad cardiovascular y renal) es un estudio de tratamiento con alicsirén en pacientes con diabetes tipo 2 y/o enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular. El estudio se suspendió debido a un mayor riesgo de eventos adversos. La mortalidad por enfermedad cardiovascular, los eventos de accidente cerebrovascular y los informes de eventos adversos y complicaciones graves (hiperkalemia, hipotensión y daño renal) fueron más frecuentes en el grupo que recibió alicsirén en comparación con el grupo placebo.
Farmacocinética
Absorción
Después de la administración oral, perindopril se absorbe rápidamente, y la concentración máxima en suero se alcanza dentro de 1 hora. El período de semivida de perindopril en suero es de 1 hora.
Perindopril es un prolífero. El 27% de la cantidad total de perindopril administrada se encuentra en la sangre en forma de metabolito activo, perindoprilato. Además del metabolito activo perindoprilato, el medicamento forma 5 metabolitos inactivos. La concentración máxima de perindoprilato en suero se alcanza dentro de 3-4 horas después de la administración.
La ingesta de alimentos disminuye la conversión de perindopril en perindoprilato, por lo que disminuye su biodisponibilidad, por lo que se recomienda tomar la dosis diaria de perindopril una vez al día en la mañana antes de comer.
Se observa una dependencia lineal entre la dosis de perindopril y su concentración en plasma sanguíneo.
Distribución
El volumen de distribución del perindoprilato no unido es de aproximadamente 0,2 L/kg. La unión del perindoprilato a las proteínas plasmáticas es del 20%, principalmente con la ECA, pero este valor es dependiente de la dosis.
Eliminación
Perindoprilato se elimina por la orina. El período de semivida de eliminación de la fracción no unida es de aproximadamente 17 horas. El estado de equilibrio de la concentración en suero se alcanza dentro de 4 días desde el inicio del tratamiento.
Grupos especiales de pacientes
Edad avanzada
La eliminación de perindoprilato se ralentiza en pacientes de edad avanzada, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal.
Disfunción renal
Se recomienda ajustar la dosis para pacientes con insuficiencia renal, teniendo en cuenta el grado de insuficiencia (aclaramiento de creatinina). El aclaramiento de diálisis de perindoprilato es de 70 mL/min.
Disfunción hepática
La cinética de perindopril cambia en pacientes con cirrosis hepática: el aclaramiento hepático de perindopril disminuye en un 50%. Sin embargo, la cantidad de perindoprilato formada no disminuye. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis en estos pacientes.
Características clínicas
Indicaciones
- Hipertensión arterial.
- Insuficiencia cardíaca.
- Prevención de la aparición de un nuevo accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedades cerebrovasculares.
- Prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable documentada.
El tratamiento a largo plazo disminuye el riesgo de aparición de un infarto de miocardio y de insuficiencia cardíaca (según los resultados del estudio EUROPA).
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad aumentada al principio activo o a cualquier otro componente del medicamento, así como a otros inhibidores de la ECA.
- Edema angioneurótico en la historia, asociado con el tratamiento previo con inhibidores de la ECA (ver sección "Precauciones").
- Edema angioneurótico hereditario o idiopático.
- Administración concomitante con medicamentos que contienen el principio activo alicsirén en pacientes con diabetes o con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 mL/min/1,73 m²) (ver secciones "Precauciones" y "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
- Embarazo o planificación de embarazo.
- Administración concomitante con terapia de sacubitril/valsartán (ver secciones "Precauciones" y "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
- Tratamientos extracorpóreos que impliquen el contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
- Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional (ver sección "Precauciones").
Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción
Los datos de los estudios clínicos indican que el bloqueo doble del SRAA mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o alicsirén se asocia con una mayor frecuencia de reacciones adversas, como hipotensión, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con la administración de un solo medicamento que afecta el SRAA (ver secciones "Farmacodinamia", "Contraindicaciones" y "Precauciones").
Medicamentos que causan hiperkalemia
Algunos medicamentos o clases de medicamentos pueden causar hiperkalemia, como alicsirén, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. La administración concomitante de estos medicamentos aumenta el riesgo de hiperkalemia.
La administración concomitante está contraindicada (ver sección "Contraindicaciones")
Alicsirén
En pacientes con diabetes o con disfunción renal, el riesgo de hiperkalemia, disminución de la función renal y enfermedad cardiovascular y mortalidad aumenta.
La administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Según la literatura, en pacientes con aterosclerosis establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño en los órganos blanco, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II se asoció con una mayor frecuencia de hipotensión, síncope, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia con medicamentos que afectan el SRAA. El bloqueo doble (es decir, la combinación de un inhibidor de la ECA con un bloqueador de los receptores de angiotensina II) puede ser utilizado en casos individuales y bajo un control estricto de la función renal, el nivel de potasio y la presión arterial.
Estreptocina
Aumenta el riesgo de reacciones adversas, como el edema angioneurótico (angioedema).
Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)
En pacientes que reciben cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), es posible un aumento del riesgo de desarrollo de hiperkalemia (ver sección "Precauciones").
Diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, triamtereno, amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio
Aunque el potasio suele mantenerse dentro de los límites normales, en algunos pacientes que reciben perindopril puede ocurrir hiperkalemia. Los diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), los suplementos de potasio o los sustitutos de sal que contienen potasio pueden causar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. También se debe tener precaución al administrar perindopril con otros agentes que aumentan el contenido de potasio en suero, como trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio similar a amilorida. Por lo tanto, la administración concomitante de perindopril con los medicamentos mencionados anteriormente no se recomienda. Sin embargo, si la administración concomitante de estos medicamentos es necesaria, se debe hacer con precaución y un control estricto del nivel de potasio en suero.
Litio
Al administrar inhibidores de la ECA con medicamentos de litio, es posible un aumento reversible de la concentración de litio en suero y, por lo tanto, un aumento del riesgo de toxicidad. No se recomienda administrar perindopril con medicamentos de litio. Si se considera necesaria esta administración, es obligatorio controlar estrictamente el nivel de litio en suero (ver sección "Precauciones").
Administración concomitante que requiere precaución
Medicamentos antihipertensivos y vasodilatadores: la administración concomitante de medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto hipotensor de perindopril. La administración concomitante con nitroglicerina y otros nitratos o con otros vasodilatadores puede contribuir a una disminución adicional de la presión arterial.
Gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina): en pacientes a los que se administra una combinación de gliptina e inhibidor de la ECA, es posible un aumento del riesgo de aparición de angioedema debido a que la gliptina disminuye la actividad de la dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV).
La administración concomitante de algunos anestésicos, antidepresivos tricíclicos o medicamentos antipsicóticos con inhibidores de la ECA puede causar una disminución adicional de la presión arterial (ver sección "Precauciones").
Simpatomiméticos pueden debilitar el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA.
Preparados de oro: la reacción tipo nitratosa (caracterizada por enrojecimiento de la cara, náuseas, vómitos y hipotensión arterial) ocurre raramente en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril, y preparados de oro inyectables (como el tiaminato de oro sódico).
Precauciones
Antes de iniciar y durante la administración del medicamento, es necesario realizar un seguimiento de la presión arterial, la función renal y el nivel de potasio en plasma sanguíneo.
Enfermedad cardíaca isquémica estable
En caso de que durante el primer mes de tratamiento con perindopril ocurra un episodio de angina inestable (de cualquier gravedad), es necesario sopesar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio antes de decidir sobre la continuación del tratamiento.
Hipotensión arterial
La administración de inhibidores de la ECA puede causar una disminución de la presión arterial. La hipotensión sintomática es menos frecuente en pacientes con hipertensión arterial no complicada y es más probable en pacientes con hipovolemia, que reciben diuréticos, están en una dieta con restricción de sal, están en diálisis, tienen diarrea o vómitos, o tienen hipertensión arterial grave dependiente de la renina (ver secciones "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción" y "Reacciones adversas"). La hipotensión sintomática es más probable en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, con o sin disfunción renal. La aparición de hipotensión sintomática es más probable en pacientes con un grado más severo de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis altas de diuréticos de asa, tienen hiponatremia o disfunción renal. Para disminuir el riesgo de hipotensión sintomática durante el inicio del tratamiento y la titulación de la dosis, los pacientes deben estar bajo supervisión médica estricta (ver secciones "Posología y administración" y "Reacciones adversas"). Las mismas precauciones existen para pacientes con enfermedad cardíaca isquémica o cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión arterial puede causar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Estenosis de la válvula aórtica y mitral/ cardiomiopatía hipertrófica
Al igual que otros inhibidores de la ECA, perindopril debe administrarse con precaución en pacientes con estenosis de la válvula mitral o obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica).
Disfunción renal
En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 mL/min), la dosis inicial de perindopril debe administrarse según el aclaramiento de creatinina del paciente (ver sección "Posología y administración"), y luego según la respuesta del paciente al tratamiento. El seguimiento del nivel de potasio y creatinina es una práctica estándar para estos pacientes (ver sección "Reacciones adversas").
En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, la hipotensión arterial que ocurre al inicio del tratamiento con inhibidores de la ECA puede causar una disfunción renal, en algunos casos con insuficiencia renal aguda, que generalmente es reversible.
En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional, la administración de inhibidores de la ECA se ha asociado con un aumento de los niveles de urea y creatinina en suero, que generalmente regresan a la normalidad después de suspender el tratamiento. Esto es especialmente cierto para pacientes con disfunción renal. En presencia de hipertensión renovascular, el riesgo de hipotensión arterial grave y disfunción renal aumenta. Para estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica estricta (ver sección "Precauciones").
En algunos pacientes con hipertensión arterial, en los que no se detectó enfermedad renovascular antes del tratamiento, se ha observado un aumento de los niveles de urea y creatinina en suero, generalmente leve y transitorio, especialmente cuando se administra concomitantemente con diuréticos. Sin embargo, esto es más característico de pacientes con disfunción renal preexistente. Puede ser necesario disminuir la dosis y/o suspender el diurético y/o perindopril.
Pacientes en diálisis
En pacientes que se someten a diálisis con membranas de diálisis de alto flujo y que reciben tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA, se han producido reacciones anafilactoides. Por lo tanto, para estos pacientes, es necesario tomar una decisión sobre el uso de un tipo diferente de membrana de diálisis o una clase diferente de medicamentos antihipertensivos.
Pacientes después del trasplante de riñón
No hay experiencia sobre la administración de perindopril en pacientes después de un trasplante de riñón reciente.
Hipertensión renovascular
En caso de administración de inhibidores de la ECA en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único funcional, el riesgo de hipotensión y disfunción renal aumenta (ver sección "Contraindicaciones"). Un factor favorable puede ser el tratamiento con diuréticos. La pérdida de la función renal puede manifestarse con cambios mínimos en el nivel de creatinina en suero, incluso en pacientes con estenosis de la arteria de un riñón.
Hiperreactividad/edema angioneurótico
Se han notificado casos raros de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, mucosas, lengua, glotis y/o laringe en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril (ver sección "Reacciones adversas"). Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En estos casos, es necesario suspender el medicamento y establecer una supervisión adecuada del paciente hasta que los síntomas desaparezcan por completo. En aquellos casos en los que el edema se limita a la cara y los labios, el estado del paciente generalmente mejora sin tratamiento. La administración de antihistamínicos puede ser útil para reducir los síntomas.
El edema angioneurótico asociado con edema de la glotis puede ser mortal. En casos en los que el edema se extiende a la lengua, la glotis o la laringe, causando obstrucción de las vías respiratorias, es necesario realizar un tratamiento de emergencia que puede incluir la administración de adrenalina y/o asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Los pacientes deben estar bajo supervisión médica estricta hasta que los síntomas desaparezcan por completo y su estado se estabilice.
Pacientes que han tenido edema angioneurótico en su historia, no relacionado con la administración de un inhibidor de la ECA, están en un grupo de mayor riesgo de desarrollar edema angioneurótico durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver sección "Contraindicaciones").
Se han notificado casos raros de edema angioneurótico intestinal en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. En estos pacientes, se observó dolor abdominal (con o sin náuseas y vómitos); en algunos casos, no hubo edema angioneurótico facial previo, y el nivel de esterasa C-1 era normal. El diagnóstico de edema angioneurótico intestinal se estableció mediante tomografía computarizada de la cavidad abdominal o ultrasonido, o durante la intervención quirúrgica. Después de suspender el inhibidor de la ECA, los síntomas de edema angioneurótico desaparecieron. El edema angioneurótico intestinal debe excluirse durante el diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal que reciben inhibidores de la ECA.
La administración concomitante de perindopril con sacubitril/valsartán está contraindicada debido al aumento del riesgo de edema angioneurótico (ver sección "Contraindicaciones"). Se debe iniciar la administración de sacubitril/valsartán no antes de 36 horas después de la última dosis de perindopril. La terapia con perindopril debe iniciarse no antes de 36 horas después de la última dosis de sacubitril/valsartán (ver secciones "Contraindicaciones" y "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción"). La administración concomitante de otros inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, racecado-tril) e inhibidores de la ECA también puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción"). Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, racecado-tril), se debe realizar una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo en pacientes que reciben perindopril.
Pacientes que reciben inhibidores de la mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) pueden estar en un grupo de mayor riesgo de desarrollar edema angioneurótico (por ejemplo, edema de las vías respiratorias o la lengua, con trastornos de la respiración o sin ellos) (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Reacciones anafilactoides durante la plasmaféresis de lipoproteínas de baja densidad (LBD)
Raramente, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA, durante la plasmaféresis de LBD con dextrán sulfato, se han producido reacciones anafilactoides mortales. El desarrollo de reacciones anafilactoides puede evitarse si se suspende temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA antes de cada plasmaféresis.
Reacciones anafilácticas durante la terapia de desensibilización
En pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la terapia de desensibilización con preparados que contienen veneno de abeja, se han producido reacciones anafilactoides. Estas reacciones pueden evitarse si se suspende temporalmente el tratamiento con inhibidores de la ECA, pero pueden ocurrir nuevamente si se realizan pruebas de provocación sin precaución.
Disfunción hepática
Se han notificado casos raros de un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa a una necrosis hepática rápida y, en algunos casos, mortal, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. El mecanismo de desarrollo de este síndrome es desconocido. En pacientes que desarrollan ictericia o un aumento significativo de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, es necesario suspender el medicamento y realizar un examen médico y tratamiento adecuados (ver sección "Reacciones adversas").
Neutropenia/ agranulocitosis/ trombocitopenia/ anemia
Entre los pacientes que reciben inhibidores de la ECA, se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otros factores de riesgo, la neutropenia es rara. Perindopril debe administrarse con mucha precaución en pacientes con colagenosis, durante la terapia con inmunosupresores, alopurinol o procaína, o en combinación de estos factores, especialmente en presencia de disfunción renal. A veces, en estos pacientes, pueden desarrollarse infecciones graves que no responden a la terapia antibiótica intensiva. Si perindopril se administra a estos pacientes, se recomienda controlar periódicamente el recuento de leucocitos en sangre, y los pacientes deben informar sobre cualquier signo de infección (dolor de garganta, fiebre).
Características raciales
Los inhibidores de la ECA causan edema angioneurótico con más frecuencia en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas. Al igual que otros inhibidores de la ECA, perindopril es menos efectivo para disminuir la presión arterial en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, lo que puede deberse a un nivel bajo de renina en sangre en pacientes con hipertensión arterial de esta raza.
Tos
Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos es característicamente no productiva, persistente y cesa después de suspender el medicamento. La tos causada por inhibidores de la ECA debe considerarse durante el diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía/ anestesia
Perindopril puede bloquear la formación secundaria de angiotensina II en respuesta a la liberación compensatoria de renina en pacientes durante la cirugía o la anestesia con medicamentos que causan hipotensión. El medicamento debe suspenderse un día antes de la cirugía. En caso de hipotensión, si se considera que es causada por este mecanismo, el estado del paciente puede normalizarse aumentando el volumen de sangre en circulación.
Hiperkalemia
En algunos pacientes que reciben inhibidores de la ECA, incluyendo perindopril, se ha observado un aumento de la concentración de potasio en suero. Los factores de riesgo para la hiperkalemia incluyen disfunción renal, deterioro de la función renal, edad (más de 70 años), diabetes, estados intercurrentes como deshidratación, insuficiencia cardíaca aguda, acidosis metabólico, y administración concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio, o sustitutos de sal que contienen potasio; o pacientes que reciben otros medicamentos que causan un aumento del potasio en suero (por ejemplo, heparina, cotrimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol).
La administración de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio, especialmente en pacientes con disfunción renal, puede causar un aumento significativo del nivel de potasio en suero. La hiperkalemia puede causar arritmias graves, a veces mortales. Si la administración concomitante de perindopril y cualquiera de estos medicamentos se considera necesaria, se debe hacer con precaución y un control frecuente del nivel de potasio en suero (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Pacientes con diabetes
En pacientes con diabetes que reciben perindopril, es necesario controlar cuidadosamente el nivel de glucosa en sangre durante el primer mes de tratamiento, ya que los inhibidores de la ECA pueden aumentar el efecto hipoglucémico de los medicamentos hipoglucémicos orales o la insulina (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Litio
La administración concomitante de litio y perindopril generalmente no se recomienda (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Preparados ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio
La administración concomitante de perindopril con preparados ahorradores de potasio o suplementos de potasio no se recomienda (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
Bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Existen datos que indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o alicsirén aumenta el riesgo de hipotensión, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, el bloqueo doble del SRAA mediante la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o alicsirén no se recomienda (ver sección "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción"). Si el tratamiento con dos bloqueadores del SRAA se considera absolutamente necesario, solo puede realizarse bajo la supervisión de un especialista y con un control frecuente y estricto de la función renal, los electrolitos y la presión arterial. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no deben administrarse concomitantemente en pacientes con nefropatía diabética.
Aldosteronismo primario
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del SRAA. Por lo tanto, la administración de este medicamento no se recomienda.
Excipientes
El medicamento contiene lactosa, por lo que no se recomienda su administración en pacientes con intolerancia hereditaria rara a la galactosa, síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o intolerancia a la lactosa.
Embarazo y lactancia
Embarazo: la administración de inhibidores de la ECA está contraindicada durante el embarazo.
Las pacientes que planean un embarazo deben cambiar a una terapia antihipertensiva alternativa con un perfil de seguridad establecido para las mujeres embarazadas. Después de confirmar el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse de inmediato y, si es necesario, se debe iniciar una terapia alternativa.
Los datos epidemiológicos sobre el riesgo de efectos teratogénicos con la administración de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes, pero no se puede descartar un cierto aumento del riesgo. A menos que se considere necesario continuar el tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planean un embarazo deben recibir una terapia antihipertensiva alternativa con un perfil de seguridad establecido para las mujeres embarazadas.
Si se diagnostica un embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse de inmediato y, si es necesario, se debe iniciar una terapia alternativa.
Es conocido que el tratamiento con inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre causa fetotoxicidad (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperkalemia). Si se administran inhibidores de la ECA desde el segundo trimestre, se recomienda un estudio de ultrasonido para verificar la función renal y el estado del cráneo. Los recién nacidos cuyas madres recibieron inhibidores de la ECA deben someterse a un control estricto para detectar hipotensión (ver secciones "Contraindicaciones" y "Precauciones").
Lactancia: no se recomienda la administración de perindopril durante la lactancia, debido a la falta de datos sobre su paso a la leche materna. Durante la lactancia, se debe designar un tratamiento alternativo con un perfil de seguridad más estudiado, especialmente durante la lactancia de un recién nacido o un bebé prematuro.
Fertilidad: no se ha encontrado un efecto sobre la capacidad reproductiva o la fertilidad.
Capacidad para influir en la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria
Perindopril no tiene un efecto directo sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ocurrir reacciones individuales relacionadas con la disminución de la presión arterial, especialmente al inicio del tratamiento o con la administración concomitante de otros medicamentos antihipertensivos. Como resultado, la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria puede disminuir.
Posología y administración
El medicamento está indicado para administración oral en adultos.
Se recomienda administrar perindopril una vez al día en la mañana antes de comer.
La dosis debe ajustarse individualmente para cada paciente, según la indicación, el perfil del paciente y los niveles de presión arterial (ver sección "Precauciones").
Hipertensión arterial
Perindopril puede administrarse en monoterapia o en combinación con medicamentos de otras clases antihipertensivas.
La dosis inicial recomendada es de 4 mg una vez al día, en la mañana.
En pacientes con una actividad alta del SRAA (especialmente aquellos con hipertensión renovascular, trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial grave, así como pacientes de edad avanzada), debido al riesgo de hipotensión de la primera dosis, se recomienda una dosis inicial de 2 mg bajo supervisión médica, si es necesario, en condiciones de hospitalización.
Después de 1 mes de tratamiento, la dosis puede aumentarse a la dosis máxima de 8 mg una vez al día.
Al inicio del tratamiento con perindopril, es posible que ocurra hipotensión sintomática, especialmente en pacientes que reciben diuréticos. En estos pacientes, se debe iniciar el tratamiento con perindopril con precaución, ya que pueden tener un déficit de agua y/o sal. Si es posible, se debe suspender la administración de diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con perindopril (ver sección "Precauciones").
Para pacientes con hipertensión arterial que no pueden suspender la administración de diuréticos, el tratamiento con perindopril debe iniciarse con una dosis de 2 mg una vez al día. En estos pacientes, se debe controlar la función renal y el nivel de potasio en suero. El aumento posterior de la dosis de perindopril debe realizarse según los niveles de presión arterial, y si es necesario, se puede restaurar el tratamiento con diuréticos.
En pacientes de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 2 mg, que puede aumentarse a 4 mg después de 1 mes de tratamiento, y luego, si es necesario, a 8 mg, según la función renal (ver tabla a continuación).
| Aclaramiento de creatinina (mL/min) | Dosis recomendada |
| ClCr³ 60 | 4 mg/día |
| 30 < ClCr < 60 | 2 mg/día |
| 15 < ClCr < 30 | 2 mg cada dos días |
| Pacientes en diálisis *, ClCr < 15 | 2 mg el día de diálisis |
* El aclaramiento de diálisis de perindoprilato es de 70 mL/min. En pacientes en diálisis, se debe administrar perindopril después de la diálisis.
Pacientes con disfunción hepática
Los pacientes con disfunción hepática no requieren un ajuste de la dosis del medicamento (ver secciones "Farmacocinética" y "Precauciones").
Niños
La eficacia y seguridad del uso de perindopril en niños (menores de 18 años) no se han estudiado, por lo que no se recomienda su administración en niños.
Sobredosis
No hay suficiente información sobre la sobredosis de perindopril. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir hipotensión, shock circulatorio, trastornos electrolíticos, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad, tos.
En caso de sobredosis, se recomienda la administración intravenosa de una solución de cloruro de sodio al 0,9% (9 mg/mL). En caso de hipotensión, al paciente se le debe proporcionar una posición horizontal con la cabeza baja. Si es posible, se debe asegurar la administración de angiotensina II y/o la administración intravenosa de catecolaminas. Perindopril puede eliminarse del sistema circulatorio mediante hemodiálisis (ver sección "Precauciones"). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, se indica la administración de un marcapasos artificial. Es necesario establecer un control constante de los signos vitales, la concentración de electrolitos y la creatinina en suero.
Reacciones adversas
El perfil de seguridad de perindopril es similar al de los inhibidores de la ECA.
Las reacciones adversas más frecuentes que se observaron durante la administración de perindopril en estudios clínicos fueron: mareo, dolor de cabeza, parestesias, vértigo, trastornos de la visión, tinnitus, hipotensión arterial, tos, disnea, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, alteración del gusto (disgeusia), dispepsia, náuseas, vómitos, picazón, erupciones cutáneas, calambres musculares, astenia.
Durante los estudios clínicos y después de la comercialización de perindopril, se observaron las siguientes reacciones adversas con la siguiente frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raros (≥ 1/10000, < 1/1000), muy raros (< 1/10000); desconocidos (no puede determinarse con la información disponible).
| Sistemas de órganos | Reacciones adversas | Frecuencia |
|---|---|---|
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | Eosinofilia | Poco frecuente* |
| Leucopenia/neutropenia | Muy raro | |
| Agranulocitosis o pancitopenia | Muy raro | |
| Disminución del nivel de hemoglobina y hematocrito | Muy raro | |
| Trombocitopenia | Muy raro | |
| Anemia hemolítica en pacientes con deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa | Muy raro | |
| Trastornos del sistema endocrino | Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) | Raro |
| Trastornos del metabolismo y la nutrición | Hiperpotasemia, que es reversible después de la interrupción del medicamento | Poco frecuente* |
| Hiponatremia | Poco frecuente* | |
| Hipoglucemia | Poco frecuente* | |
| Trastornos psiquiátricos | Trastornos del estado de ánimo | Poco frecuente |
| Trastornos del sueño | Poco frecuente | |
| Depresión | Poco frecuente | |
| Trastornos del sistema nervioso | Mareo | Frecuente |
| Dolor de cabeza | Frecuente | |
| Somnolencia | Poco frecuente* | |
| Parestesia | Frecuente | |
| Pérdida de conocimiento | Poco frecuente* | |
| Confusión | Muy raro | |
| Vértigo | Frecuente | |
| Trastornos oculares | Trastornos de la visión | Frecuente |
| Trastornos del oído y del laberinto | Tinnitus | Frecuente |
| Trastornos cardíacos | Palpitaciones | Poco frecuente* |
| Taquicardia | Poco frecuente* | |
| Angina de pecho | Muy raro | |
| Infarto de miocardio puede ocurrir debido a una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo | Muy raro | |
| Arritmia | Muy raro | |
| Trastornos vasculares | Accidente cerebrovascular puede ocurrir debido a una disminución excesiva de la presión arterial en pacientes de alto riesgo | Muy raro |
| Fenómeno de Raynaud | Desconocido | |
| Hipotensión (y síntomas relacionados) | Frecuente | |
| Vasculitis | Poco frecuente* | |
| Enrojecimiento | Raro | |
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | Tos | Frecuente |
| Disnea | Frecuente | |
| Broncoespasmo | Poco frecuente | |
| Neumonía eosinofílica | Muy raro | |
| Rinitis | Muy raro | |
| Trastornos hepatobiliares | Hepatitis citolítica o colestásico | Muy raro |
| Trastornos gastrointestinales | Dolor abdominal | Frecuente |
| Náuseas | Frecuente | |
| Vómitos | Frecuente | |
| Dispepsia | Frecuente | |
| Diarrhea | Frecuente | |
| Estreñimiento | Frecuente | |
| Alteración del gusto (disgeusia) | Frecuente | |
| Boca seca | Poco frecuente | |
| Pancreatitis | Muy raro | |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Erupciones cutáneas | Frecuente |
| Picazón | Frecuente | |
| Hiperhidrosis | Poco frecuente | |
| Exacerbación de los síntomas del psoriasis | Raro | |
| Pemfigoide | Poco frecuente* | |
| Edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, mucosas, lengua, glotis y/o laringe, urticaria | Poco frecuente | |
| Reacciones de fotosensibilidad | Poco frecuente* | |
| Eritema multiforme | Muy raro | |
| Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo | Calambres musculares | Frecuente |
| Artralgia | Poco frecuente* | |
| Mialgia | Poco frecuente* | |
| Trastornos renales y urinarios | Insuficiencia renal | Poco frecuente |
| Insuficiencia renal aguda | Raro | |
| Anuria/oliguria | Raro | |
| Trastornos del sistema reproductor y de la mama | Disfunción eréctil | Poco frecuente |
| Trastornos generales | Edema periférico | Poco frecuente* |
| Dolor en el pecho | Poco frecuente* | |
| Astenia | Frecuente | |
| Malestar | Poco frecuente* | |
| Hipertermia | Poco frecuente* | |
| Pruebas de laboratorio | Aumento del nivel de urea en sangre | Poco frecuente* |
| Aumento del nivel de creatinina en sangre | Poco frecuente* | |
| Aumento del nivel de bilirrubina en sangre | Raro | |
| Aumento del nivel de enzimas hepáticas | Raro | |
| Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de la administración | Caídas | Poco frecuente* |
