Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Se llama así al cuadro en el que los pulmones de un recién nacido no consiguen expandirse y desde los primeros minutos de vida le cuesta respirar. Se le dan también otros nombres — síndrome de distrés respiratorio, enfermedad de las membranas hialinas, déficit de surfactante —, pero se trata siempre de lo mismo. No es una inflamación ni una infección: los pulmones sencillamente no han tenido tiempo de madurar, y por eso el problema pertenece casi por entero a los bebés prematuros. Con el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto, de nombre parecido, no tiene nada que ver. Dejó hace tiempo de ser una condena: los corticoides antes del parto, el soporte respiratorio y el surfactante artificial han cambiado el pronóstico hasta hacerlo irreconocible.

Por qué falta surfactante en los pulmones

Por dentro, las pequeñas bolsas de aire de los pulmones, los alvéolos, están tapizadas por una película fina de grasas y proteínas: el surfactante. Su función es una sola, impedir que el alvéolo se colapse al espirar. Sin ella las paredes se pegan entre sí y cada inspiración hay que hacerla de nuevo, como si fuera la primera, con un esfuerzo enorme.

El surfactante empieza a producirse hacia la semana 24 del embarazo, pero la cantidad que basta para respirar con tranquilidad se alcanza más cerca de la 34 o la 36. Un bebé nacido antes afronta su primera inspiración con el depósito medio vacío, y cuanto menor es la edad gestacional más aguda es la carencia: por debajo de las 28 semanas el cuadro aparece en casi todos, entre las 28 y las 32 en alrededor de la mitad, y a partir de la 34 es poco frecuente.

Aparte quedan los defectos congénitos de las propias proteínas del surfactante, muy raros: el trastorno respiratorio grave surge en un bebé nacido a término, no cede con el tratamiento habitual y obliga a un estudio genético. Se piensa en ello cuando el cuadro no encaja con la edad gestacional o cuando en la familia ya hubo un bebé así.

A quién afecta

El factor principal es la prematuridad, pero no el único. La probabilidad es mayor si:

• la madre tiene diabetes, incluida la detectada durante el embarazo: el azúcar alto frena la maduración del surfactante, y ese bebé puede enfermar aunque nazca casi a término;
• el parto ha sido por cesárea sin contracciones previas: el trabajo de parto pone en marcha la liberación de surfactante y el drenaje del líquido pulmonar;
• al bebé le faltó oxígeno durante el parto o se enfrió mucho en los primeros minutos;
• es el segundo bebé de un parto gemelar;
• en la familia ya nació un bebé con un trastorno respiratorio grave.

Los varones se ven afectados algo más a menudo que las niñas.

Qué aspecto tiene la dificultad para respirar en un recién nacido

Los signos aparecen en los primeros minutos u horas de vida y van a más durante dos o tres días; después, cuando arranca el surfactante propio, la situación empieza a mejorar. Se ve así:

• respiración rápida y superficial, por encima de sesenta respiraciones por minuto;
• un quejido al espirar: así el bebé se genera él mismo algo de presión;
• las aletas de la nariz se abren con cada inspiración;
• los espacios entre las costillas y la fosita bajo el esternón se hunden;
• los labios, la lengua y la piel toman un tono azulado;
• el bebé está decaído, succiona mal y hace pausas al respirar.

Casi siempre esto sucede en la maternidad, donde la atención empieza de inmediato. Pero si el parto fue fuera del hospital o al bebé ya le han dado el alta, hay que actuar por cuenta propia. Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, número único 112) si el recién nacido respira deprisa y con esfuerzo, se queja al espirar, se le hunden los espacios entre las costillas, se le ponen azules los labios o la lengua, si ha dejado de succionar, está flácido o hace pausas al respirar. Aquí no vale esperar y observar: a un bebé se le acaban pronto las fuerzas.

Qué se puede hacer antes del parto

Si se espera un parto prematuro o ya no hay forma de detenerlo, parte del trabajo se hace por adelantado, y es lo más eficaz que existe en todo este asunto.

Corticoides a la madre. Una tanda de dos inyecciones separadas por un día acelera la maduración de los pulmones del feto y reduce de forma clara tanto la frecuencia como la gravedad del cuadro. Se pauta ante amenaza de parto prematuro antes de las 34 semanas, a veces también después; la decisión es del obstetra.

Sulfato de magnesio. En los partos muy prematuros se administra a la madre para proteger el cerebro del bebé: reduce el riesgo de parálisis cerebral. Tras un uso prolongado o repetido se revisa además el estado de los huesos del recién nacido, una consecuencia rara pero conocida.

Los fármacos que retrasan el parto no se dan por la demora en sí, sino para que dé tiempo a que actúe el corticoide y para trasladar a la mujer a un hospital con unidad de neonatología. Nacer allí es por sí solo un factor de buen desenlace: no habrá que trasladar al bebé a ninguna parte en sus primeras horas.

Las primeras horas: cómo se ayuda al bebé

La idea del tratamiento es sencilla: asumir parte del trabajo respiratorio hasta que los pulmones se las arreglen solos.

• Calor. Al bebé se le protege del enfriamiento desde el primer momento: empeora bruscamente tanto la respiración como el metabolismo.
• Presión positiva continua en la vía aérea mediante gafas nasales o mascarilla. Es el soporte principal: el flujo de aire impide que los alvéolos se colapsen y el bebé respira por sí mismo. Se empieza por aquí y no por el respirador, porque así se daña menos el tejido pulmonar inmaduro.
• Surfactante artificial, que se administra directamente en la vía aérea a través de un tubo fino o un catéter. Cuanto antes se dé, mejor es el resultado; a menudo, tras administrarlo, el bebé vuelve enseguida a la respiración con presión sin pasar por el respirador.
• Ventilación mecánica, si el soporte con presión no basta.
• Oxígeno controlado. Se da justo el necesario: el exceso perjudica al prematuro, daña la retina y los pulmones.
• Alimentación y líquidos por vena mientras el bebé no pueda succionar, y antibióticos hasta descartar una infección.

A unos bebés el soporte les hace falta unos días; a los grandes prematuros, semanas o meses. A casa se suele volver hacia la fecha en la que debería haber nacido.

Cómo se distingue de otras causas

La dificultad para respirar en el primer día de vida no se debe solo a la falta de surfactante, y cada causa tiene su tratamiento. Por eso el diagnóstico no se hace a ojo.

• Radiografía de tórax, la prueba clave. Aquí los pulmones se ven uniformemente velados, como espolvoreados de arena fina, con el volumen reducido y los bronquios dibujados sobre ese fondo. La misma placa muestra un neumotórax, una neumonía congénita o una hernia diafragmática.
• Gasometría: cuánto oxígeno y cuánto anhídrido carbónico hay en la sangre. Indica si el bebé está aguantando y sirve para ajustar el soporte.
• Pulsioximetría: un sensor en la mano o el pie que mide de forma continua la saturación de oxígeno.
• Análisis de sangre y hemocultivo: la neumonía congénita y la infección de la sangre en el primer día tienen exactamente el mismo aspecto, y sin analítica no se distinguen. Por eso los antibióticos suelen empezarse de entrada y se retiran cuando la infección queda descartada.
• Ecografía del corazón, que descarta una cardiopatía congénita y muestra el conducto arterioso persistente.

Caso aparte es la taquipnea transitoria, los llamados pulmones húmedos: en un bebé nacido cerca del término el líquido pulmonar se reabsorbe más despacio de lo habitual. Respira deprisa, pero se resuelve en un día o dos y no necesita surfactante.

Qué puede complicarse

La mayoría de los bebés salen adelante. Pero la prematuridad y el propio soporte respiratorio traen sus complicaciones, y a los padres les conviene saber de qué se habla cuando el médico las nombra.

• Fuga de aire. El aire se escapa del pulmón a la cavidad torácica: es el neumotórax. El empeoramiento es brusco, cae la saturación de oxígeno y la respiración se oye peor en un lado. El aire se saca con un tubo.
• Conducto arterioso persistente. El vaso que en el feto une la aorta con la arteria pulmonar a menudo no se cierra a tiempo en el prematuro. Se nota por un soplo, una necesidad creciente de oxígeno y aparición de edemas. Se trata con medicamentos y, menos veces, con cirugía.
• Hemorragia. En el pulmón aparece de pronto un líquido rojo y espumoso por el tubo. En los ventrículos del cerebro ocurre sobre todo los primeros días y casi siempre sin manifestarse, y por eso a los prematuros se les hace una ecografía craneal programada.
• Displasia broncopulmonar: cicatrización del tejido pulmonar inmaduro tras una ventilación y un oxígeno prolongados. El bebé depende del oxígeno más tiempo, respira deprisa y se cansa al comer. Los pulmones acaban madurando, pero la tendencia a las bronquitis graves dura años.
• Retinopatía del prematuro y pérdida de audición. Por eso los ojos y el oído se revisan de forma programada y no a raíz de una queja.

El camino a casa y lo que viene después

El bebé está listo para el alta cuando respira solo, mantiene la temperatura y tolera la alimentación. En casa el esfuerzo se dirige a dos cosas: que no coja una infección respiratoria y que no pase inadvertido un retraso del desarrollo.

En casa no se fuma: ni en las habitaciones, ni en el balcón, ni con la ropa con la que se ha fumado. Los primeros meses conviene evitar los sitios concurridos y las visitas acatarradas, sobre todo en temporada de virus respiratorios; a los bebés de alto riesgo se les ofrece protección frente al virus respiratorio sincitial. Las vacunas se ponen según el calendario nacional, contando desde la fecha real de nacimiento y no desde la prevista: un prematuro las necesita aún más que los demás.

Después se revisa con regularidad la audición, la visión, la ganancia de peso y el desarrollo motor y del lenguaje. Durante los dos primeros años la edad se cuenta corrigiendo la prematuridad: un bebé nacido dos meses antes hace a los seis meses más o menos lo mismo que uno nacido a término a los cuatro, y eso no es un retraso.

Consulta en línea con el médico

Mientras el bebé está ingresado, la consulta a distancia ayuda a entender lo que ocurre: qué significan las palabras que se oyen en el pase de visita, para qué sirve el surfactante y por qué el oxígeno se da con cuentagotas, qué implica el conducto abierto, qué esperar en los próximos días. A los padres de un prematuro eso suele hacerles más falta que cualquier recomendación.

Tras el alta, en línea es cómodo repasar el informe y el plan de seguimiento, hablar de vacunas, de tomas y de ganancia de peso, del régimen de paseos y de visitas, y de dudas como «¿es normal que aún no se siente?». Pero la respiración no se valora por una pantalla: la frecuencia, el tiraje y el color de la piel se miran en persona. Si el bebé respira con dificultad, se queja, se pone azul o está flácido, llame a una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.