Liquen escleroso

Es una inflamación crónica de la piel que la vuelve blanca, delgada y frágil. Afecta sobre todo a la piel de los genitales y de alrededor del ano. No se contagia y no tiene nada que ver con la higiene, pero, si no se trata, deja cicatrices que cambian la forma de los órganos y que ya no vuelven atrás.

También se le llama liquen escleroatrófico y, en las mujeres, con la vieja palabra médica craurosis vulvar. Cuesta hablar de él en voz alta, y por eso hay quien aguanta el picor durante años atribuyéndolo a unos hongos o a la sequedad de la edad. Y sin embargo esta es una de las pocas enfermedades de la piel en las que empezar a tiempo no solo quita el picor: evita cambios irreversibles.

Qué le pasa a la piel

Las zonas afectadas se vuelven de un blanco de porcelana, brillantes, con la superficie arrugada y fina como el papel de fumar. La piel pierde resistencia y se desgarra con el roce normal, al rascarse o al hacer de vientre con heces duras; aparecen grietas y manchas moradas, hemorragias surgidas sin ningún golpe. La sensación dominante es el picor, casi siempre agotador por la noche, al que se suman escozor, ardor y dolor al tocar. A partir de ahí el cuadro depende de en quién aparezca.

• En las mujeres se blanquea la piel de los labios, del periné y de alrededor del ano; a veces la lesión abarca ambas zonas y dibuja una figura en forma de ocho. Un detalle importante: la mucosa del interior de la vagina no se afecta. En eso se distingue del liquen plano, que sí la afecta, y de la sequedad de la menopausia, en la que cambia precisamente la mucosa interna.
• En los hombres aparece un anillo blanquecino y duro en el borde del prepucio; después este deja de retraerse con facilidad, se desgarra con la erección y sangra. Si el proceso alcanza el orificio de salida de la uretra, este se estrecha: el chorro se vuelve fino, se dispersa y hay que hacer fuerza.
• En las niñas antes de la pubertad la piel alrededor de los genitales y del ano se blanquea, pica y sangra con facilidad al rozarse; por las grietas dolorosas la niña empieza a aguantarse las ganas de defecar y aparece un estreñimiento tenaz que se trata por su cuenta sin llegar a la causa. La piel blanquecina con moratones y sangre hace sospechar a menudo un abuso; conocer esta enfermedad es importante para no seguir una pista falsa.
• En los niños es la causa más frecuente de que un prepucio hasta entonces normal deje de retraerse.
• Fuera de los genitales aparecen lesiones en aproximadamente una de cada seis o siete personas: manchitas blancas y brillantes en la espalda, el pecho, el cuello o las muñecas. Allí no suelen picar, no dejan cicatrices y no conllevan el riesgo del que se habla más abajo.

Por qué aparece

La causa exacta se desconoce. La explicación más sólida es un fallo del sistema inmunitario, que empieza a inflamar la propia piel sin motivo externo. A favor de ello está la compañía que suele tener: en las mujeres con liquen escleroso son más frecuentes de lo habitual las enfermedades del tiroides, el vitíligo, la alopecia areata y el déficit de vitamina B12, por lo que el médico suele comprobar el tiroides aunque no haya síntomas. También se aprecia predisposición familiar. Lo que aviva la enfermedad es el daño repetido de la piel: la inflamación se instala donde la piel roza, se rasca, donde ha quedado una cicatriz o donde está siempre húmeda; en los hombres se considera un factor el contacto continuo de la orina bajo un prepucio que no se retrae.

Igual de importante es saber lo que no es. No es una infección ni una enfermedad de transmisión sexual. No se coge ni se contagia, ni en la convivencia ni en las relaciones sexuales; la pareja no tiene que tratarse. No la provoca la falta de higiene ni se cura con más higiene: al contrario, lavarse a conciencia con jabón empeora las cosas.

Por qué no conviene esperar

La inflamación en sí se puede soportar años. Pero mientras dura, la piel se reorganiza, y esos cambios no tienen vuelta atrás. En las mujeres los labios menores se adelgazan y acaban como fundidos con la piel de alrededor, el clítoris queda sepultado bajo un capuchón soldado y la entrada de la vagina se estrecha, con lo que las relaciones se vuelven dolorosas y después imposibles. Las adherencias pueden tapar en parte la salida de la orina: el chorro se dispersa, la orina se cuela entre los pliegues y corroe una piel ya de por sí frágil. En los hombres el prepucio se cierra en un anillo rígido, la erección duele, aparecen desgarros y el estrechamiento de la uretra da un chorro fino y obliga a empujar.

El tratamiento detiene la inflamación, pero no devuelve la forma perdida: la pomada impide que siga la cicatrización, no despega lo que ya se ha soldado. Por eso el precio de esperar no se mide en meses de molestias, sino en lo que quedará para siempre.

La segunda razón para no descuidarlo es el cáncer. Sobre una piel inflamada durante años y sin tratar, algunas personas desarrollan un carcinoma escamoso de vulva o de pene. La probabilidad a lo largo de la vida es baja, del orden de un pequeño porcentaje, pero es real, y es menor en quienes usan con regularidad la pomada indicada. Esto no se aplica a las lesiones fuera de los genitales.

Conviene por tanto explorarse cada pocos meses con un espejo y buena luz, y consultar sin esperar a la revisión prevista si aparecen:

• un bulto, un nódulo o un engrosamiento que antes no estaba;
• una llaga o una grieta que no cierra en más de dos o tres semanas;
• una zona que, en vez de blanquear, se enrojece, se engrosa, se descama o supura y no responde al tratamiento;
• sangrado sin causa clara;
• dolor en un punto concreto, distinto del picor habitual.

Cómo se diagnostica

En la mayoría de los casos basta con que lo vea un profesional que conozca la enfermedad: dermatólogo, ginecólogo o urólogo. La combinación de color blanco, superficie arrugada y hemorragias se reconoce a simple vista y no hacen falta análisis para confirmarla.

La biopsia, es decir tomar un trocito de piel con anestesia local, se indica en tres situaciones: el cuadro no es del todo típico, el tratamiento no ha hecho efecto en un plazo razonable o hay una zona sospechosa de tumor. En las niñas no suele ser necesaria y el diagnóstico se hace por la exploración. De paso conviene descartar una infección por hongos: la candidiasis y el liquen escleroso van juntos con frecuencia, el picor se parece y, tratando solo una de las dos cosas, las molestias siguen igual.

Cómo se trata

El medicamento principal es una pomada con un corticoide muy potente. Pomada y no crema: la base grasa se mantiene más tiempo y escuece menos sobre las grietas. El sentido de la pauta es casi siempre el mismo, aunque los plazos los fija el médico: primero a diario, normalmente por la noche, durante varias semanas seguidas, y después bajando poco a poco la frecuencia hasta una pauta de mantenimiento, por lo general una o dos veces por semana, pero ya de forma prolongada, a menudo durante años. Se aplica en capa fina y solo sobre las zonas afectadas, sin frotar hasta que desaparezca; si un tubo pequeño se acaba en una semana, se está aplicando mal o donde no toca.

El error más común es dejar el tratamiento en cuanto se quita el picor. El picor es lo primero que desaparece, pero la inflamación sigue en silencio y sigue convirtiendo la piel en cicatriz. Precisamente por eso el mantenimiento se indica cuando «ya no molesta nada»: reduce tanto la cicatrización como el riesgo de degeneración maligna.

El miedo a las pomadas con corticoides está aquí del revés: quien adelgaza la piel es la enfermedad, y la pomada bien usada lo impide. La piel genital es sensible a los corticoides, y por eso mismo la pauta la decide el médico y no el propio paciente, y el tratamiento se revisa en las visitas de control.

Si la pomada no basta o se tolera mal, el especialista indica fármacos de otro grupo, los inhibidores de la calcineurina; para el picor nocturno insoportable se añade algo que ayude a no rascarse mientras se duerme. Los emolientes se usan de continuo, pero como base del cuidado, no en lugar del tratamiento.

Hay cosas que se han dejado de recetar: las pomadas con testosterona y con progesterona, populares hace décadas, se consideran ineficaces. Los estrógenos locales tratan la sequedad de la menopausia y a veces se pautan a la vez, pero no actúan sobre el liquen escleroso.

La cirugía no cura la enfermedad ni se hace por precaución: corrige las consecuencias de la cicatrización. En los hombres, con un prepucio estrechado que no cede, la circuncisión resuelve a menudo el problema de forma definitiva. En las mujeres se liberan las adherencias o se amplía la entrada, pero solo después de haber controlado la inflamación con la pomada; de lo contrario todo se vuelve a soldar.

En las niñas el tratamiento es el mismo y es igual de necesario. A una parte de ellas la pubertad les mejora el cuadro, pero crecer no garantiza la curación, así que el seguimiento continúa también en la edad adulta.

Cuidado diario

El cuidado no sustituye al tratamiento, pero sin él la pomada funciona peor y la piel se lesiona de nuevo cada día.

• Lavarse una vez al día con agua tibia y usar, en lugar de jabón, un emoliente apto como sustituto del jabón. Los geles, las espumas, los productos perfumados y antisépticos «de higiene íntima», las duchas vaginales y las toallitas son fuente directa de irritación. Después secar dando toques, sin frotar.
• Aplicar una capa grasa protectora, un emoliente sencillo o vaselina, antes de orinar y antes de bañarse en la piscina o en el mar: evita que la orina y el agua clorada corroan la piel.
• Llevar ropa interior de algodón holgada, dormir sin ella, dejar los tangas y los salvaslip; lavar la ropa sin perfumes ni suavizante y aclararla bien.
• Usar lubricante en las relaciones. El sexo no está prohibido, pero con grietas recientes es mejor esperar a que cierren.
• No dejar que se instale el estreñimiento: las heces duras desgarran la piel del ano, sobre todo en los niños.
• Reducir el roce: dejar la bicicleta y la equitación mientras dure el brote y llevar las uñas cortas para que rascarse no rompa la piel.
• Dejar de fumar: no influye en la inflamación, pero aumenta el riesgo de cáncer de vulva, que aquí ya es mayor de lo habitual.

Cuándo no hay que esperar

No demore la consulta si el dolor al orinar o en las relaciones aumenta a pesar del tratamiento, o si tras mes y medio o dos meses de usar la pomada con regularidad no hay ninguna mejoría: puede que haya que revisar el diagnóstico.

Hay dos situaciones que requieren atención urgente. La primera, no conseguir orinar en absoluto con la vejiga llena y dolorosa. La segunda, que en un hombre el prepucio retraído no vuelva a su sitio y el glande se hinche y se amorate: es un estrangulamiento que hay que reducir en las horas siguientes. En ambos casos se necesita atención de urgencia y, si hace falta, llamar a una ambulancia por el número europeo 112.

Consulta en línea

La consulta a distancia encaja aquí por una razón sencilla: con estas molestias se llega tarde al médico por vergüenza, y una conversación sin exploración quita esa primera barrera. El médico revisará la descripción y, si usted quiere, una fotografía, dirá si aquello se parece a un liquen escleroso, a unos hongos o a la sequedad de la menopausia, y explicará a qué especialista acudir y con qué urgencia.

A distancia se resuelve bien también lo que surge ya durante el tratamiento: cómo aplicar la pomada y cuánta hace falta, por qué no se puede abandonar cuando se va el picor, cómo pasar a la pauta de mantenimiento, qué hacer con el escozor al orinar, con qué sustituir el jabón, qué lubricante elegir. El médico ayudará a entender un informe ya emitido y le dirá qué preguntar en la visita presencial.

Pero el primer diagnóstico, la biopsia y la valoración de las cicatrices solo son posibles en persona: los signos de alarma enumerados más arriba se miran presencialmente y sin demora.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.