Diabetes gestacional

Es un diagnóstico que casi siempre llega por sorpresa: la mujer se encuentra estupendamente, no tiene ninguna molestia y, de pronto, un análisis le dice que tiene diabetes del embarazo. La primera reacción suele ser la misma: susto y sensación de culpa por lo que ha comido. Ambas emociones sobran. La diabetes gestacional no es consecuencia de ser golosa, sino de la forma en que las hormonas de la placenta cambian el metabolismo. Se controla bien, en la mayoría desaparece nada más dar a luz, y casi todos los riesgos de los que hablaremos más abajo se desactivan con una sola cosa: mantener el azúcar en cifras normales. Hay trabajo por delante, sí, pero es un trabajo que rinde, y eso no se puede decir de todos los diagnósticos.

Por qué sube el azúcar justo en el embarazo

A partir de la segunda mitad del embarazo la placenta fabrica cada vez más hormonas que el bebé necesita para crecer, pero que de paso estorban el trabajo de la insulina. Las células se vuelven menos sensibles a ella y, para mantener el azúcar en el nivel de siempre, el páncreas tiene que producir mucha más insulina de lo habitual. Un páncreas con reservas lo consigue. Si su margen es escaso, se queda atrás, y el azúcar en sangre empieza a subir.

De ahí salen las particularidades de esta enfermedad. Casi nunca empieza en las primeras semanas: aparece sobre todo en el segundo y el tercer trimestre, cuando la carga hormonal es máxima. Normalmente no da síntomas, porque la subida del azúcar es moderada. Y suele resolverse poco después del parto, cuando la placenta, que ha creado toda la situación, abandona el organismo.

Merece atención aparte el caso en que el azúcar alto se encuentra pronto, en el primer trimestre. Por regla general eso no es diabetes gestacional, sino una diabetes tipo 2 que ya existía antes del embarazo y que nadie había buscado. Se maneja de otro modo: exige un control más estricto desde el principio, revisar los ojos y los riñones, y tener presente que el azúcar alto en las primeras semanas influye en la formación de los órganos del bebé. Por eso un hallazgo precoz no puede dejarse como «una diabetes del embarazo, ya se pasará».

Quién tiene más riesgo y cómo se diagnostica

Le puede ocurrir a cualquier mujer, pero la probabilidad es mayor si:

• hay exceso de peso, en especial con un índice de masa corporal de 30 o más;
• ya hubo diabetes gestacional en un embarazo anterior;
• un hijo anterior nació grande, en torno a cuatro kilos y medio o más;
• hay diabetes en el padre, la madre o algún hermano;
• existe un síndrome de ovario poliquístico;
• la edad es mayor: el riesgo aumenta con los años, y el umbral exacto a partir del cual se estudia varía de un país a otro;
• el origen familiar es del sur de Asia, África, el Caribe o Oriente Medio, grupos en los que el riesgo es más alto con el mismo peso;
• hubo antes una muerte fetal sin causa aclarada o un bebé muy grande.

El diagnóstico se hace con una prueba de glucosa. Por la mañana en ayunas, tras una noche sin comer, se extrae sangre, se bebe una solución de glucosa y se vuelve a extraer sangre, normalmente a las dos horas y a veces también a la hora. Todo ello ocupa un par de horas durante las cuales hay que permanecer sentada: un paseo por el pasillo altera el resultado. Beber agua está permitido. La prueba se hace sobre todo entre las semanas veinticuatro y veintiocho y, si ya hubo diabetes gestacional antes, nada más iniciar el seguimiento del embarazo y de nuevo más adelante.

Dos advertencias. La primera: el planteamiento del cribado y los propios valores de corte difieren entre países, así que comparar las cifras propias con las de un informe ajeno o con las de internet no sirve de nada; hay que guiarse por lo que diga su médico. La segunda: a las mujeres operadas de reducción de estómago la solución azucarada suele estar contraindicada porque provoca una reacción intensa; en ellas el diagnóstico se establece de otra manera, normalmente midiendo el azúcar durante unos días.

Qué riesgos supone para la madre y el bebé

El azúcar sobrante atraviesa la placenta con facilidad; la insulina de la madre, no. El bebé se ve obligado a fabricar su propia insulina en exceso, y la insulina es una hormona de crecimiento. De ahí nacen casi todas las consecuencias.

• El bebé crece más de lo que le corresponde, y engorda sobre todo por los hombros y el abdomen. Eso complica el parto y aumenta la probabilidad de lesión durante el mismo, de inducción y de cesárea.
• El líquido amniótico aumenta por encima de lo normal, lo que supone riesgo de parto prematuro y de complicaciones en el momento de nacer.
• Crece la probabilidad de preeclampsia, un cuadro con tensión alta peligroso para la madre y para el bebé.
• Tras el nacimiento el azúcar del recién nacido puede caer bruscamente: produce mucha insulina y el aporte de glucosa materna se ha interrumpido. También son posibles la ictericia y las dificultades respiratorias.
• La muerte fetal es más frecuente cuando el azúcar está mal controlado que cuando se mantiene normal. Es una situación rara, y evitarla es precisamente para lo que sirve todo el esfuerzo del control.

Conviene oír la segunda mitad de esta idea: lo enumerado son los riesgos del azúcar alto, no los del diagnóstico en sí. Cuando las cifras se mantienen dentro de los objetivos, el embarazo de la mayoría de las mujeres transcurre como cualquier otro y termina con un bebé sano.

Comer y moverse: lo que funciona en la mayoría

El tratamiento no empieza por las pastillas. En aproximadamente dos de cada tres mujeres basta con cambiar la alimentación y añadir movimiento, y los médicos conceden una o dos semanas para comprobarlo mirando el registro de mediciones.

Lo que tiene sentido en la comida:

• comer con regularidad, tres comidas principales y algún tentempié pequeño, sin saltarse el desayuno: tras un ayuno largo el azúcar sube más;
• elegir hidratos de absorción lenta: pan integral, cereales en grano, pasta de trigo duro, legumbres, lentejas, avena sin añadidos;
• llenar el plato de verdura y añadir proteína (pescado, huevos, queso fresco, aves, legumbres): con proteína y fibra los hidratos se absorben más despacio;
• eliminar las bebidas azucaradas, zumos y batidos incluidos: el azúcar líquido es el que más deprisa sube las cifras;
• sustituir los dulces por fruta, frutos secos o yogur natural, recordando que la fruta también son hidratos y que no se come medio kilo de una sentada.

Lo que no hay que hacer: ponerse a dieta de hambre y adelgazar. El embarazo no es momento de déficits; el objetivo no es perder peso, sino repartir los hidratos. Tampoco hace falta una alimentación totalmente sin azúcar.

El movimiento funciona igual de bien que la comida y actúa deprisa. El truco más eficaz es caminar quince o veinte minutos después de cada comida: el músculo retira glucosa de la sangre sin necesidad de insulina, y el pico posterior a la comida sale claramente más bajo. En conjunto se apunta a unas dos horas y media semanales de actividad moderada: caminar, nadar, aquagym, yoga para embarazadas. Cualquier actividad nueva conviene consultarla, y ante amenaza de parto prematuro u otras situaciones el plan se decide aparte.

Autocontrol y medicación

Le entregarán un medidor y le enseñarán a manejarlo. Lo habitual es medir el azúcar por la mañana en ayunas y una hora después de cada comida, y anotar los resultados: con ese registro el médico decide si la alimentación basta o ha llegado el momento de añadir medicación. Las cifras se expresan en mg/dL; los límites que debe alcanzar se los dirá su médico, dependen de las recomendaciones vigentes donde usted vive y no se eligen buscando en internet.

El registro no solo le sirve al médico. En dos o tres semanas usted misma empezará a ver qué cereal o qué tentempié concreto le dispara las cifras y cuál pasa sin dejar rastro, y la alimentación dejará de ser una lista de prohibiciones.

Si la dieta y el ejercicio no han bastado, o si el azúcar era alto desde el principio, se añaden fármacos. Suelen ser metformina en comprimidos o insulina; a veces se emplean otros antidiabéticos orales. Que le receten medicación no significa que se haya esforzado poco: a medida que avanza el embarazo la carga hormonal aumenta, y muchísimas veces la explicación es sencillamente esa.

De la insulina conviene saber algo por adelantado, porque se le tiene un miedo injustificado. Se administra con una pluma, las agujas son muy finas y cortas y el pinchazo apenas se nota. La dosis suele tener que subir conforme avanza la gestación: es la evolución normal, no un empeoramiento. La insulina no pasa al bebé ni le crea dependencia. Después del parto se retira en la inmensa mayoría de los casos.

La insulina tiene su reverso: el azúcar puede bajar demasiado. Las señales son temblor, sudor, hambre repentina, palidez, palpitaciones, irritabilidad y dificultad para concentrarse. Ante ellas hay que tomar enseguida algo dulce, medir el azúcar un cuarto de hora después y añadir luego hidratos de absorción lenta. Lleve siempre algo dulce encima, sobre todo al volante, y no se salte comidas. Si está con insulina y las cifras oscilan de forma imprevisible, plantee a su médico un sensor de monitorización continua, que muestra el nivel en todo momento.

Seguimiento, fecha y parto

Este embarazo se vigila más de cerca que uno corriente. A las revisiones habituales se añaden ecografías en el tercer trimestre para seguir el crecimiento del bebé y la cantidad de líquido amniótico y, hacia el final, controles frecuentes de tensión y de proteínas en la orina.

Sobre la fecha del parto hay una regla común: con diabetes gestacional no se recomienda alargar mucho el embarazo. Si al terminar la semana cuarenta el parto no ha empezado solo, lo habitual es ofrecer una inducción y, si hay motivo, una cesárea. Un parto más temprano se plantea cuando el bebé es grande, el azúcar se controla mal o aparecen otras señales preocupantes. El diagnóstico por sí mismo no significa cesárea: la mayoría de las mujeres paren por vía vaginal.

Conviene dar a luz donde haya atención neonatal, porque el recién nacido puede necesitar vigilancia por azúcar bajo. Lleve al hospital el medidor y su medicación. El azúcar se sigue midiendo hasta que empieza el parto, y durante el parto se controla y, si hace falta, se administra insulina por vía intravenosa.

Nada más nacer, es importante poner al bebé al pecho cuanto antes, dentro de la primera media hora, y seguir alimentándolo cada dos o tres horas hasta que su azúcar se estabilice. Su glucosa se comprueba en las primeras horas; si está baja, se ayuda con suplementos y, en contadas ocasiones, con suero. Su medicación se suspende habitualmente justo después del parto, aunque el azúcar se sigue midiendo uno o dos días más.

Cuándo consultar sin esperar a la cita

La mayor parte de un embarazo con diabetes gestacional transcurre según lo previsto. Pero hay situaciones en las que hay que contactar con el médico o con la maternidad ese mismo día, sin aguardar a la siguiente visita.

• El bebé se mueve menos o de forma distinta a la habitual. Es el punto más importante de la lista y no depende de la diabetes: hay que comprobarlo de inmediato, no «mañana, si sigue igual».
• Dolor de cabeza intenso, moscas o visión borrosa, dolor en la boca del estómago o bajo las costillas derechas, hinchazón brusca de cara y manos, vómitos en la segunda mitad del embarazo: así se manifiesta la preeclampsia.
• El azúcar se mantiene alto en varias mediciones seguidas pese a cumplir todas las indicaciones.
• Aparecen náuseas y vómitos, dolor abdominal, somnolencia inusual, respiración rápida y profunda o aliento con olor afrutado, con el azúcar alto. Son signos de cetoacidosis: en la diabetes del embarazo es rara, pero es peligrosa y se trata en el hospital.
• Fiebre, escozor al orinar u otros signos de infección: con el azúcar alto las infecciones evolucionan peor y a su vez elevan las cifras.
• Pérdida de líquido, sangrado o dolores como contracciones antes de tiempo.

Se llama a la ambulancia si el azúcar cae tanto que la persona pierde el conocimiento, se comporta de forma extraña o convulsiona, y también si una embarazada con tensión alta sufre convulsiones. En Europa funciona el número único 112. El resto de puntos de la lista no son cosa de ambulancia, sino de que la vean ese mismo día.

Después del parto y de ahí en adelante

En la mayoría el azúcar se normaliza en pocos días y la medicación deja de hacer falta. Pero la historia no acaba ahí, y eso a menudo se olvida contarlo.

Entre mes y medio y tres meses después del parto hay que hacerse un análisis para descartar diabetes: en una parte de las mujeres el azúcar sigue alto, y eso ya no es diabetes gestacional sino diabetes a secas. Si el resultado es normal, conviene repetir el control aproximadamente una vez al año, porque la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en los años siguientes es mayor que en las mujeres sin este antecedente. Adelántese a la cita si aparecen sed, orina frecuente, boca seca, cansancio sin explicación o pérdida de peso. Y hágase el control aunque se encuentre perfectamente: la diabetes tipo 2 pasa años sin dar síntomas.

La buena noticia es que sobre ese riesgo se puede actuar de verdad. Lo que funciona es lo más aburrido: mantener el peso, moverse con regularidad y comer con hidratos de absorción lenta. La lactancia materna también reduce la probabilidad de diabetes más adelante, tanto en usted como en el bebé, cuyo riesgo de exceso de peso y de alteraciones metabólicas en el futuro es algo superior a la media.

Y sobre el siguiente embarazo. La diabetes gestacional se repite con frecuencia, así que conviene planificarlo: comprobar el azúcar antes de concebir, empezar el ácido fólico y, en lo posible, llegar con un peso adecuado. Avise desde el principio al equipo que vaya a llevar el embarazo de este antecedente: la prueba de glucosa se la harán mucho antes de la fecha estándar.

Consulta en línea

La consulta a distancia resuelve bien aquello por lo que resulta incómodo desplazarse pero sobre lo que hay muchas preguntas. El médico revisará su registro de mediciones y le explicará qué alimentos y qué momentos del día le disparan las cifras a usted en concreto, le ayudará a reorganizar el menú a partir de su comida habitual y no de una lista ajena, y le sugerirá cómo encajar los paseos de después de comer en un día real. Le explicará por qué ha hecho falta medicación y qué esperar de ella, y le mostrará cómo actuar ante una bajada de azúcar. Capítulo aparte son la preparación para el parto y lo que viene después: el análisis a los pocos meses, la lactancia, la planificación del siguiente embarazo. Los signos de alarma de la lista anterior no se valoran por pantalla: con ellos hace falta ser vista presencialmente ese mismo día.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.