Agujero macular

El agujero macular es un defecto que atraviesa la retina justo en su punto central, el que usamos para leer, reconocer caras y distinguir los detalles finos. Ese punto se llama mácula y su centro, fóvea; allí se concentran más células responsables de la nitidez que en toda la retina restante. Cuando se abre un orificio en la fóvea, la imagen del centro del campo visual primero se deforma y después desaparece. No duele, el ojo por fuera tiene un aspecto completamente normal y muchas personas descubren el problema por casualidad, al taparse el ojo sano. El agujero macular no provoca ceguera total: la visión lateral se mantiene y uno sigue orientándose sin dificultad. Pero la lectura, la conducción y cualquier trabajo minucioso se resienten mucho. El agujero se cierra con cirugía, y cuanto menos tiempo haya pasado desde las primeras molestias, mejor es el resultado.

Cómo cambia la visión

Lo primero que nota casi todo el mundo es que las líneas rectas dejan de serlo. El marco de una puerta, la junta entre dos baldosas, un renglón de texto o el borde de la mesa se ven curvados u ondulados. Las letras del centro del renglón se juntan, falta un trozo de palabra y hay que desplazar la mirada para leerla de reojo. Los objetos pueden parecer más pequeños de lo que son, y un mismo objeto tener distinto tamaño según el ojo con que se mire.

Más adelante aparece en el centro una mancha gris o negra. No impide ver alrededor, pero tapa precisamente aquello que se está mirando: cuesta distinguir la cara de quien tenemos delante mientras seguimos viendo su silueta y toda la habitación.

El otro ojo compensa la pérdida durante mucho tiempo, así que las molestias suelen notarse con retraso. Comprobarlo es sencillo: tápese un ojo con la mano y mire el marco de una ventana o una hoja cuadriculada. Si las líneas se tuercen o falta un trozo en el medio, toca ir al oftalmólogo y no cambiar de gafas.

Por qué se abre un agujero en el centro de la retina

El interior del ojo está ocupado por el humor vítreo, un gel transparente que con los años se licua, se contrae y se separa de la retina. Lo habitual es que se desprenda sin dejar rastro. Pero si en el centro sigue adherido, al encogerse tira de la retina hacia dentro del ojo. El tejido de la fóvea es el más delgado de todo el ojo y acaba abriéndose. Eso es la tracción vitreomacular, el mecanismo de la inmensa mayoría de los agujeros, y detrás no hay ninguna causa externa.

De ahí que el factor de riesgo principal sea la edad: la mayoría aparecen después de los sesenta, y en mujeres dos o tres veces más que en hombres. No existe nada que lo prevenga por anticipado, y la persona no tiene culpa alguna de que ocurra.

Con menor frecuencia el agujero es secundario. Lo provocan un traumatismo ocular cerrado, una miopía elevada con las capas del ojo estiradas, un desprendimiento de retina previo o un edema persistente de la retina central, ya sea después de la cirugía de catarata, por diabetes o por una inflamación intraocular. En una persona joven y sin traumatismo el agujero macular es raro, y ese caso el médico lo estudia aparte: puede haber otra enfermedad detrás.

Con qué se confunde

La queja de que las líneas rectas se ven torcidas no es exclusiva del agujero macular, y del hallazgo concreto en la mácula depende por completo el tratamiento.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) afecta a la misma zona, pero de otro modo: lo que falla no es la mecánica, sino la nutrición y el metabolismo del tejido. En la forma húmeda crecen vasos defectuosos bajo la retina, la visión cae en días o semanas y se trata con inyecciones dentro del ojo, no con cirugía. Agujero y DMAE pueden convivir en el mismo ojo, de modo que uno no descarta el otro.

La membrana epirretiniana es una película fina que crece sobre la superficie de la mácula y la frunce. Las distorsiones son parecidas, pero no hay orificio de espesor completo y no suele haber prisa por operar.

Existen además defectos incompletos, el agujero lamelar y el seudoagujero, en los que se ve un orificio en la exploración pero la retina que hay debajo está íntegra. Se vigilan más de lo que se operan. Distinguir todo esto por los síntomas es imposible: hace falta una imagen.

Cómo se llega al diagnóstico

La prueba decisiva es la tomografía de coherencia óptica (OCT). Es una imagen de la retina en corte, sin contacto, que dura un par de minutos y muestra no solo el agujero, sino su diámetro, el estado de los bordes y si el vítreo ya se ha separado. El tamaño condiciona directamente el pronóstico: los agujeros pequeños se cierran casi siempre con la cirugía y los grandes, con menos frecuencia. Hoy no se decide operar sin una OCT.

Además, el médico mide la agudeza visual, instila gotas que dilatan la pupila y explora el fondo de ojo, siempre también en el otro ojo. Tras la dilatación pasará varias horas viendo borroso y con exceso de luz: conviene no conducir ese día y llevar gafas de sol y, a ser posible, compañía.

En casa resulta útil la rejilla de Amsler, una lámina cuadriculada con un punto en el centro. Hay que mirarla con cada ojo por separado y con las gafas de cerca: si los cuadros se deforman o falta una zona, es momento de acudir al médico.

Cómo se cierra el agujero

Un defecto muy pequeño y reciente a veces se cierra solo cuando el vítreo termina de separarse de la retina, así que en las primeras semanas el médico puede proponer vigilarlo y repetir la OCT. En los demás casos hace falta operar: la intervención se llama vitrectomía.

Se realiza a través de tres incisiones diminutas en la esclerótica, con instrumentos del grosor de una aguja, bajo microscopio y por lo general con anestesia local: una inyección junto al ojo quita el dolor y también el movimiento del globo ocular. Primero se retira el humor vítreo para liberar la tracción. Después se pela con una pinza la membrana limitante interna de la superficie de la mácula, su capa más fina, para que los bordes del agujero puedan aproximarse. Al final el ojo se rellena con gas: la burbuja presiona los bordes desde dentro y se reabsorbe sola en dos a ocho semanas, según el gas empleado.

La operación dura alrededor de una hora y lo habitual es volver a casa el mismo día. Los agujeros pequeños y medianos se cierran en torno a nueve de cada diez veces. En los grandes y antiguos el éxito es menor, pero incluso entonces la visión suele estabilizarse y una segunda intervención con frecuencia funciona.

Las primeras semanas después de la cirugía

Mientras haya gas, el ojo operado apenas ve: delante hay un velo turbio que se mueve, como si mirase debajo del agua. A medida que la burbuja se reabsorbe va descendiendo y por arriba asoma una franja de visión normal. Calcular distancias con un solo ojo cuesta, así que conviene extremar el cuidado con escalones, bordillos y recipientes calientes.

Es frecuente que pidan mantener la cabeza boca abajo: así la burbuja flota justo contra la mácula. En los agujeros grandes está demostrado que esa postura mejora la probabilidad de cierre; en los pequeños no suele hacer falta. Cuántas horas al día y cuántos días lo indicará el cirujano. Si no se prescribe esa postura, lo habitual es al menos pedir que no se duerma boca arriba.

Mientras el gas no se haya reabsorbido no se puede volar ni subir a la montaña: en altura la burbuja se expande, la presión dentro del ojo se dispara y eso puede costar la visión. Por el mismo motivo hay que avisar del gas antes de cualquier anestesia y rechazar la analgesia con óxido nitroso. Tampoco se conduce hasta que la burbuja desaparezca. Las gotas se pautan durante varias semanas; al principio no debe frotarse el ojo, nadar ni usar maquillaje en los ojos.

Qué complicaciones puede tener la operación

La vitrectomía se tolera bien, pero conviene conocer de antemano lo que puede salir mal.

Lo casi inevitable es la catarata: el cristalino propio se opacifica en uno o dos años en prácticamente todas las personas operadas en edad adulta. No es un fracaso, sino una consecuencia esperable; la catarata se retira después en otra intervención y, si ya existía antes, ambas cirugías suelen combinarse.

La presión dentro del ojo sube con frecuencia los primeros días por la expansión de la burbuja. Casi siempre es pasajero y se controla con gotas, pero una subida intensa y prolongada puede dañar el nervio óptico.

Más raramente, en una o dos personas de cada cien, se produce un desprendimiento de retina: se trata con una segunda operación y no admite demora. Muy pocas veces hay una hemorragia dentro del ojo y menos aún una infección intraocular, la complicación más grave de todas, en la que se cuenta por horas.

Por último, el agujero puede no cerrarse o volver a abrirse. La visión entonces no suele ser peor que antes de operar, y reintervenir da buen resultado a menudo.

Cuándo se necesita ayuda urgente

Hay que acudir al oftalmólogo el mismo día, sin esperar a una cita programada, en cualquiera de estas situaciones, se haya operado o no:

• de repente aparecen muchos puntos negros o una telaraña flotando, o destellos de luz;
• avanza desde un lado una cortina o sombra oscura y el campo visual se estrecha: así empieza un desprendimiento de retina;
• la visión cae bruscamente en horas o en un día;
• después de la cirugía el ojo duele más, se enrojece, supura o la visión empeora respecto a como estaba al día siguiente de la intervención.

Hay que llamar a una ambulancia (en los países europeos, al número único 112) si al dolor intenso del ojo y la pérdida de visión se suman náuseas, vómitos y dolor de cabeza fuerte: así se manifiesta una subida peligrosa de la presión intraocular.

Una molestia moderada, la sensación de arenilla y el enrojecimiento de los primeros días tras la operación forman parte de la cicatrización normal y no son urgentes.

Consulta en línea

La consulta a distancia sirve en dos momentos. Antes de las pruebas, el médico aclara qué está viendo usted exactamente: líneas torcidas, un hueco en el centro, niebla en todo el campo o puntos que se mueven son quejas que corresponden a enfermedades distintas y a grados de urgencia distintos. Le dirá si conviene llegar al oftalmólogo hoy o puede pedir cita esta semana, y qué pruebas merece la pena hacer para presentarse ya con las imágenes.

Con el diagnóstico hecho, en línea se resuelven bien las decisiones y la vida diaria: si aceptar la cirugía ahora o es razonable esperar, qué visión cabe esperar después, cómo sobrellevar la postura boca abajo, cuándo se puede volar, qué debe decirle al anestesista si le operan de otra cosa, cómo usar la rejilla de Amsler para vigilar el otro ojo. Y el médico le dirá con qué señales no hay que escribir, sino ir directamente al oftalmólogo.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.